Hofmann, Dietrich (1998)

“床品羽毛（角蛋白）过敏相关性评估审查”/„Gutachten zur Einschätzung der Relevanz der Bettfedern- (Keratin) Allergie“

Prof. Dr. med. Dietrich Hofmann, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Zentrum der Kinderheilkunde

过去数年间，有大量关于特应性疾病的研究，特别是针对儿童期的。对于呼吸道疾病（哮喘、花粉症）以及湿疹（特应性皮炎），可以肯定其会导致发病率显著增加 (1)。然而患者数量是否如一些论文提到的那样几乎翻倍，是存在争议的的。无论如何，儿童年龄段的哮喘发病率略低于 10 %。成年人发病率则在 5 % 以上 (4)。

特别是过去数年间的免疫学研究愈发清楚地表明，近年来越来越清楚的是，过敏原污染是粘膜炎性反应的一项重要原因，可导致症状慢性化。其中主要讨论的不仅有床品羽毛和室内尘螨，还有动物皮屑和霉菌，它们——特别是在我们的气候环境下——与花粉抗原不同，会对粘膜造成长期影响。近期一些研究足以促使我们重新思考羽毛过敏症及其诱发呼吸道疾病的机制，也就是本篇评估的研究对象 (7)。

1. 遗传性过敏症的免疫学基础

遗传性过敏症的免疫学基础

其中，最常观察到的病症是是特应性皮炎（湿疹）、花粉症、支气管哮喘和过敏性胃肠病。决定症状出现的是过敏原输入的方式。其中可以确认，食品和药品及接触到皮肤的过敏原首先会导致皮肤疾病并可能导致胃肠粘膜疾病，而通过呼吸吸入的吸入性过敏原，足以诱发过敏性鼻炎（花粉症）和支气管哮喘。关于床品羽毛在过敏病症中的意义，只需考虑呼吸道粘膜疾病（花粉症、哮喘）即可，因为此类过敏原诱发其他遗传性过敏症状的可能性微乎其微，现实中可忽略不计。

这一论断也适用于其他类型的过敏。遗传性过敏疾病属于“第一类过敏”，也是最为常见的过敏性疾病。第二类过敏则是细胞间的相互作用，由侵入生物体的蛋白质体所诱发，在此不考虑。第三类过敏原理上是由鸟类（常见者包括相思鹦鹉和鸽子）羽毛所诱发的，在此类过敏中，过敏原从呼吸道侵入体内，进入肺部或其他器官，引起过敏反应，有效应对措施只有严格预防暴露。然而，在此类过敏中，尚未发现床品羽毛成为过敏原的情形，因为高浓度过敏原长期作用是此类疾病（过敏性肺泡炎）出现的前提条件。而床品羽毛行业负责填充或类似工作的工人通常都会处在高密度暴露环境下。对于其余人群，此类过敏也不足引起注意。第四类过敏（接触过敏）的前提条件是病人皮肤长时间高密度接触过敏原，对于床品羽毛，一般无法想象会达到此种程度。所谓假性过敏则主要是对药品和食品防腐剂的过敏症状，这与床品羽毛也不相关。

在第一类过敏情况中，此类抗原与呼吸道深处及上呼吸道粘膜的接触将导致速发型过敏反应，其标志包括粘膜肿胀、各种粘液过量分泌和粘膜水中或相关肌肉痉挛。这一速发型反应即使不治疗也会在短时间后平息，但在 8 - 10 小时候将会有延迟的速发型反应，即粘膜重新发生反应——这一发现是至关重要的。在第 2阶段，炎症细胞迁移进入粘膜，呼吸道相关区域随之发生过敏反应。在此类过敏情况下，接触到的其他刺激性因素，包括冷空气、雾气、劳累或心理因素都可能诱发疾病反应。具体来说，这意味着先前吸入过敏原导致了延迟的继发反应，体现为病情迁延。这点尤其适用于持续作用于粘膜的过敏原，通常为室内尘螨和霉菌，床品羽毛（角蛋白）原则上也可能产生此类作用。就此而言，此类过敏原在支气管哮喘或慢性鼻炎的形成和慢性化中起到关键作用。

2. 吸入性过敏原

最重要的吸入性过敏原除了花粉，还包括动物皮屑、室内粉尘和霉菌。一点多年来已知的事实是，室内粉尘是由超过 50 种多数并非抗原、比例可大幅变动的成分组成的混合物，而室内粉尘的主抗原由室内尘螨产生。较罕见的抗原——即应称为过敏原的，是床品羽毛和蟑、蠓和蠹虫的腐败产物，其中前者无需进一步关注。该审查中首要关注床品羽毛造成的影响，其次涉及含床品羽毛的被褥和枕头可能形成室内尘螨栖息地的问题。

2.1 床品羽毛

过去数年间，过敏试验溶液实现了高度清洁和标准化。最晚从这时起，一个事实愈发清楚：羽毛抗原直接引发不适的作用微乎其微。Linna 及同事 (5) 在 1994 年的一则论文表明，在对羽毛呈阳性反应的试验人群中，有 80 % 也确证对室内尘螨（Dermatophagoides pteronyssinus）呈阳性反应。作者由此推断，当时可用的试验溶液不是纯净的羽毛提取物，而是还含有数量可观的螨虫抗原。

较严重的过敏反应，例如羽毛抗原阳性摩擦试验或阳性吸入性刺激，在实际过敏研究中极为罕见，而皮试反应另一方面无法证明床品羽毛抗原在粘膜层面上的现实意义。由此，基于现有文献和自身经验，可以毫无疑问地确认，床品羽毛抗原（角蛋白）基本没有诱发呼吸道症状（花粉症、慢性过敏性鼻炎、支气管哮喘）的效应，因为羽毛抗原（研究样品通常是鹅、鸭、鸡羽毛混合物）的潜在致敏性应归为极低或近似于无。这一观察导致许多过敏病学研究者出于成本原因，已长期不再将羽毛抗原纳入试验选项。此外，考虑到前段时期出版的若干过敏病学手册和教科书已将羽毛抗原视为自带物质，而基本不再列入过敏疾病诱发物质，可以认为这一发展趋势具有全球性意义。总之，可以确认，全球各地都已有研究估计，床品羽毛抗原本身在过敏病学视角来看并无重要意义。

2.2 作为含羽毛床品污染物的室内尘螨

Das Hauptantigen des 室内粉尘的主抗原是各种室内尘螨，其中有两种主要种类 Dermatophagoides pteronyssinu（狭义的室内尘螨）和 Dermatophagoides farinae（粉螨）分布最广。其他螨虫抗原在个别情况下，特别是在农村环境中可能高密度存在，但从流行病学视角整体来看，它们的影响较小。真正的室内尘螨过敏原是其粪便中某些的成分，可能较次要的还有螨虫腐坏产生的粉尘颗粒，后者在床品所含粉尘中密度尤高。其部分原因在于，室内尘螨的主要食物是人类和动物皮屑，而接近于体温的温度（超过 30 °C）以及相对较高的空气湿度（超过 55 %）也有利于室内尘螨繁殖，对其数量有显著影响。其中，壁橱较为重要，因为其中的螨虫容易在清理中漏网，例如在使用吸尘器时（材质结构）。床上环境充分满足这些条件。有趣的是，许多材质、软垫和织物在极短时间内就感染了螨虫，使新居室或新床铺很快也会同样遭到侵袭。

讨论螨虫时，特别需要涉及其与床品羽毛的关联，因为在各种过敏病学文献中，对于室内尘螨过敏者的治疗，一种偏见几乎贯穿全部重要教科书及手册，即认为含羽毛床品及枕头是螨虫抗原的温床，而老旧材质可为螨虫提供尤为适宜的生存环境。

虽然不断有论文努力尝试排除这一偏见 (Jürgens 6)，但特别是在过去一段时间内，一些高水平医学期刊发表了数篇论文，即使仅收录在进修文献中，也不容继续忽视 (7, 8, 9)。

特别是 Jürgens (6) 的研究，确定了螨虫限于气候的决定性栖息地是儿童房间，原因包括通风习惯不足，更重要的则是品质不佳的床垫，其微观气候特性有利于螨虫生长。文中提到，对于床铺这一重要环境、在暴露预防中毫无疑问最为重要的处理对象，在有效包覆的情况下 (10)，枕头和被褥基本不具显著意义。在此应务必注意 Wahn (11) 工作组的研究，该研究显示，只需有效包覆（床罩）床垫即足以明显减少相应居室中的螨虫含量，在开始使用聚酯床罩包覆床垫的 1 年之后，呼吸道过敏明显减轻。

Jürgens 的论文已经表明，含羽毛枕头和被褥并非特别适宜螨虫栖息。在所检验的 192 份枕头样品中，78 % 的螨虫含量为完全阴性，剩余 22 % 的螨虫群落也极小，在过敏病学眼光来看属于安全无害级别（每 0.1 g 粉尘螨虫数小于 10）。41 个羽毛和羽绒被褥个案研究也呈现类似结果。

对旧床铺使用被罩即可将风险降至接近为零。Kemp (9) 发表于声望卓著的英国医学期刊上的观察还有一大重点，即聚酯填充枕头 Der pI（螨虫过敏原的主要成分）含量值显著较高，而且是显著高于羽毛填充枕头（比值为 3.5/8.5，羽毛枕/聚酯枕）。特别是在此项反驳“羽毛枕过敏原颗粒比塑料枕头的更易飘起因而更易吸入”旧观点的研究中，这点显然没有显著意义。这里适合援引 Strachan ⁽⁷⁾ 的观察，即在家居中使用羽毛枕头的儿童比使用合成材料枕头的哮喘发生频率更低。该文作者明确确认，避免使用羽毛床品和羽毛枕头并不能降低哮喘发生频率。根据作者观察，这点特别适用于泡沫橡胶枕，其造成较严重哮喘危害的风险高达 2.7 倍。宠物当然也是一项重要因素，因为螨虫数量可因宠物而增多，即使不考虑对相关宠物的个人过敏情况。

总之，该研究表明，泡沫橡胶枕和宠物可显著提高发生较严重哮喘的风险。它明确说明，避免使用羽毛床具对儿童基本并无益处。Strachan (8) 1997 年在英国医学期刊（British Medical Journal）中再次强调，特别是使用羽毛枕的儿童，严重哮喘呼吸困难情况显著减轻。在进一步详细研究羽毛枕头及被褥的污染情况或益处之前，不应再给出禁用羽毛制品的建议。对于以上全部研究的一项重要补充是 Marks (12) 的论文，作者通过对澳大利亚中小学学童人群的研究发现，有室内尘螨过敏症儿童的家居环境尘螨含量并不高于对照组。

3. 总结判定

基于前述考虑，根据参考文献中较新的论文，可以确认：

床品羽毛抗原(角蛋白）作为独立抗原，诱发过敏疾病的作用微弱。
羽毛枕头和羽毛被褥上的室内尘螨种群数量并无特别，合成材料上的密度至少与此相当。
加上额外包覆（枕套）即可将枕头和被褥的感染度降至接近于零。
病人床铺上发现的室内尘螨实际种群数量并无变化，在此应将床垫视为主栖息地，而此处也必须使用床罩。
文献中的消息显示，至少在儿童群体中，使用无羽毛被褥和枕头反而会更频繁受到较严重哮喘危害，作为暴露预防措施，相对于羽毛床品并无优势。
因此，“呼吸道疾病病人卧室应避免使用含羽毛被褥和枕头”这一建议应从医学进修文献中删除。

--------------------------------------------------------------------------------

4. 参考文献

Burr, M.L. et al: Changes in asthma prevalence: two surveys 15 years a part (1989). Arch. Dis. Child. 64, 1452-1456
Mutius, E. v. et al: Prevalence of asthma and allergic disorders among children in united Germany (1992). BMJ. 305, 1395-1399
Reinhard, D.: Asthma bronchiale im Kindesalter (1996). Springer-Verlag Berlin-Heidelberg
Wettengel, R. et al: Asthma, medizinische und ökonomische Bedeutung einer Volkskrankheit (1994). EuMeCom, Stuttgart
Linna, O. et al: Immunologic cross-reactivity between hen's feather and house-dust-mite-allergen extracts (1994). Allergy 49, 795-796
Jürgens, H. W.: Hausstaubmilben und Bett (1992). Der Kinderarzt 23, 1884-1889
Strachan, D.P. et al: Home environment and severe asthma in adolescence: a population based case-control study (1995)
Strachan, D.P. et al: the risk of wheezing in children using feather pillows (1997).
Kemp, T.J. et al: House dust mite allergen in pillows. BMJ. 313, 916
Owen, S. et al: Control of house dust antigen in bedding (1990). The Lancet 335, 396-397
Ehnert, B. et al: Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduce bronchial hyperactivity in sensitive children with asthma (1992)
Marks, G.B. et al: Mite allergen (Der pI) concentration in houses and its relation to the presence and severity of asthma in a population of Sidney schoolchildren (1995). JACI 96, 441-448

床品羽毛（角蛋白）过敏相关性评估审查：总结

根据过敏性疾病领域的最新发现，过去数年间，一点事实愈发清楚，也就是床品羽毛与各种形式的过敏仅有边缘相关性。包括在呼吸道过敏疾病，如哮喘和花粉症中，真正过敏原并非床品羽毛的角蛋白，而主要是室内尘螨。

过去一段时间来若干较新的论文明确表示，羽毛枕头和羽毛被褥并非大量室内螨虫的栖息地，合成材料上的密度至少与其相当。此外，也可看出，通过额外包覆（枕套）可以进一步降低感染程度。此措施可以使呼吸道黏膜的刺激过敏程度下降，从而整体改善症状。

另一重要发现是，特别是儿童群体，使用无羽毛被褥和枕头反而会更频繁受到较严重哮喘危害，作为暴露预防措施，相对于羽毛床品并无优势。
出于上述理由，“呼吸道疾病病人卧室应避免使用含羽毛被褥和枕头”这一建议，作为过敏预防的第一步措施，应当重新修改了。卧室清理首先应针对床垫，因为其室内尘螨含量高，对此，采用床罩是最低限度措施。此外，针对地毯的推荐在相应空间单元中保持不变。