Hofmann, Dietrich (1998)

„Posudek ke zhodnocení relevance alergie na lůžkové peří (keratin)“

Prof. Dr. med. Dietrich Hofmann, Klinika Univerzity Johanna Wolfganga Goetha, centrum pediatrie

V posledních letech se nahromadily výzkumy týkající se nárůstu atopických onemocnění zejména v dětském věku. Lze považovat za podložené, že jak u onemocnění dýchacích cest (astma, senná rýma), tak u ekzému (atopická dermatitida) došlo k výraznému nárůstu četnosti onemocnění (1). Zda je však pravdivé, jak je v některých pracích dovozováno, že se počet nemocných téměř zdvojnásobil, to není nesporné, rozhodně je však nutno počítat s četností astmatu v dětském věku bezmála 10 % (2). U dospělých činí tato četnost přes 5 % (4)..

Zejména imunologický výzkum v posledních letech stále zřetelněji prokazoval, že alergické zatížení je zcela podstatnou příčinou zánětlivé reakce sliznice, která způsobuje chronifikaci potíží. Přitom se v první řadě, zejména v našich klimatických podmínkách, diskutuje, vedle lůžkového peří a roztočů, také o zvířecích epitelech a plísních, které mají, např. oproti antigenům pylů, na sliznici protrahovaný účinek. Nyní se v poslední době objevilo hned několik prací, které musí být podnětem k tomu, abychom se zamysleli nad alergií na peří a vyvoláním onemocnění dýchacích cest touto alergií, což je předmětem tohoto posudku (7).

1. Imunologické předpoklady atopických onemocnění

Atopickými onemocněními rozumíme klinické obrazy, u nichž existuje alergická dispozice, které se vyznačují zvýšenou tvorbu protilátek IgE, a které jsou dány geneticky.

Nejčastější choroby, které zde pozorujeme, jsou atopická dermatitida (neurodermatitida, ekzém), senná rýma, Asthma bronchiale a alergická gastroenteropatie. Rozhodující pro výskyt klinických obrazů je způsob přísunu alergenů. Přitom lze konstatovat, že potraviny, ale rovněž léky a alergeny přicházející do kontaktu s pokožkou, vyvolávají v první řadě onemocnění kůže a popřípadě sliznice žaludku a střev, zatímco inhalační alergeny, které jsou vdechovány, jsou schopny vyvolat především alergickou rhinopatii (sennou rýmu) a asthma bronchiale. V souvislosti s významem lůžkového peří v rámci alergických onemocnění je tedy třeba uvážit pouze onemocnění sliznic dýchacích cest (senná rýma, astma), jelikož vyvolání ostatních atopických klinických obrazů těmito alergeny je krajně nepravděpodobné a prakticky nehraje žádnou roli.

Toto tvrzení platí rovněž pro jiné formy alergie. Atopická onemocnění patří k takzvaným alergiím I. typu a jsou nejčastějšími alergickými onemocněními vůbec. Alergie II. typu je interakcí buněk a je vyvolávána bílkovinami, které pronikly do organismu, zde tedy nepřichází v úvahu. Alergii III. typu může principiálně vyvolat ptačí peří (známé jsou zde andulka a holub); při ní vnikají alergeny z dýchacích cest do těla a vedou v plicích nebo ostatních orgánech k chorobným reakcím, které se dají zvládnout pouze přísnou expoziční profylaxí. Tato forma alergie je však u alergenu lůžkového peří prakticky neznámá, jelikož předpokladem pro výskyt této skupiny chorob (alergická alveolitida) je dlouhodobé působení alergenů ve vysoké koncentraci. To by bylo v souvislosti s lůžkovým peřím případně myslitelné u pracovníka působícího v odvětví zpracování lůžkového peří, při jeho plnění nebo podobném procesu. U ostatní populace tato forma alergie rovněž nepřichází v úvahu. Alergie IV. typu (kontaktní alergie) předpokládá dlouhotrvající a intenzivní kontakt s pokožkou nemocného; ani to není u lůžkového peří myslitelné. Takzvané pseudoalergie jsou především alergie na léky a konzervanty v potravinách; ani zde není lůžkové peří relevantní.

U alergie I. typu vede kontakt se sliznicí jak v dolních, tak horních cestách dýchacích při dané sensibilizaci vůči tomuto antigenu k takzvané prudké alergické reakci, pro niž je charakteristický otok sliznic, hypersekrece různě viskózního sekretu a edém sliznic, popřípadě spasmus příslušného svalstva. Prudká reakce po krátké době odezní bez ošetření, po ní však následuje, a tento poznatek má rozhodující význam, asi po 8–16 hodinách opožděná reakce, při níž znovu dochází k reakcím na sliznicích. V této 2. fázi dochází ke vnikání zánětlivých buněk do sliznice, postižená oblast dýchacích cest se bezprostředně poté stává přecitlivělou (hyperreaktivita). V této situaci zvýšené citlivosti je pak rovněž jiné podráždění sliznic, jako jsou chladný vzduch, mlha, tělesná námaha nebo psychické faktory, schopno vyvolat chorobnou reakci. Konkrétně to znamená, že předchozí inhalace alergenů vede ke zpožděné následné reakci, která zase představuje chronifikaci onemocnění. To platí především pro alergeny neustále působící na sliznici, jako jsou zejména roztoči a plísně; lůžkové peří (keratin) by principiálně mohlo také působit. V tomto ohledu zaujímají tyto alergeny klíčové postavení při vzniku a chronizaci onemocnění asthma bronchiale a chronické rhinopatie.

2. Inhalační alergeny

Nejdůležitějšími inhalačními alergeny jsou, vedle pylů, zvířecí epitely, domácí prach a plísně. Přitom je již několik let známo, že domácí prach představuje směs více než 50 různých, z velké části málo antigenních a silně se měnících složek a že hlavním antigenem domácího prachu jsou různí roztoči. Vzácnějšími antigeny, které by měly být nazývány alergeny, jsou lůžkové peří a produkty rozkladu švábů obecných, pakomárů a rybenek, přičemž naposledy jmenovaným nemusí být na tomto místě věnována žádná další pozornost. Předložený posudek se v první řadě zabývá významem lůžkového peří a v druhé řadě problematikou, zda v přikrývkách a polštářích plněných peřím eventuálně vznikají biotopy pro roztoče.

2.1 Lůžkové peří

V posledních letech se podařilo alergologické testovací roztoky do značné míry vyčistit a standardizovat. Nejpozději od té doby je jasné, že antigen peří hraje při přímém vyvolání potíží pouze velice marginální roli. Práce autora Linna a kolektivu (5) v roce 1994 ukázala, že u více než 80 % testovaných osob reagujících v testu na peří pozitivně, byly rovněž prokazatelné pozitivní reakce na roztoče Dermatophagoides pteronyssinus; autoři z toho vyvozují, že testovací roztoky dostupné v té době nebyly čisté extrakty z peří, ale obsahovaly ve značném rozsahu ještě antigen roztočů.

Silnější alergologické reakce, jako např. pozitivní test vetřením nebo také pozitivní inhalační provokace antigenem peří v alergologické praxi prakticky neexistují, reakce při kožních testech však na druhé straně nedokládají přítomnost alergenu peří na úrovni sliznic. Na základě nyní dostupné literatury a na základě vlastních zkušeností lze tedy nepochybně konstatovat, že antigen lůžkového peří (keratin) nemá při vyvolání potíží dýchacích cest (senná rýma, chronická alergická rhinopatie, Asthma bronchiale) prakticky žádný význam, jelikož alergenní potenci antigenu peří (zkoumanou zpravidla ve směsi husího, kachního a slepičího peří) lze klasifikovat jako mimořádně nízkou, popřípadě minimální. Toto pozorování vedlo k tomu, že mnoho alergologů, také z finančních důvodů, při výběru svých testů k antigenu peří již vůbec nepřihlíží. Dále je v této skutečnosti zohledněno to, že v četných alergologických příručkách, popřípadě učebnicích publikovaných v poslední době se již jen zřídka bere zřetel na antigen peří jako na samostatnou substanci a tedy spouštěč alergických onemocnění, přičemž tento vývoj lze sledovat celosvětově. Celkově lze tedy konstatovat, že celosvětově existuje hodnocení, že samotný antigen lůžkového peří je z alergologického hlediska bezvýznamný.

2.2 Prachový roztoč jako kontaminant péřových přikrývek

Hlavním antigenem domácího prachu jsou různí roztoči, přičemž nejvíce rozšířeny jsou oba hlavní druhy Dermatophagoides pteronyssinus (prachový roztoč v užším smyslu) a Dermatophagoides farinae (roztoč moučný). Jiné antigeny roztočů jsou ve větší intenzitě myslitelné v ojedinělých, zejména venkovských podmínkách, z globálního epidemiologického hlediska však mají jen podružný význam. Vlastním alergenem prachového roztoče jsou součásti výkalů a, pravděpodobně méně významné, prachové částice po rozpadu roztočů, které se zvlášť intenzivně vyskytují v prachu na lůžku. Souvisí to s tím, že hlavní potravou prachového roztoče jsou šupinky z lidské a zvířecí kůže, a že se roztoči dobře množí zejména při teplotách pohybujících se okolo tělesné teploty (přes 30 °C) a při relativně vysoké vzdušné vlhkosti (přes 55 %), a jsou tedy kvantitativně významní. Přitom jsou důležité skuliny (ve struktuře materiálu), v nichž se roztoči mohou vyhnout vysavači apod. Tyto podmínky lůžko optimálně splňuje. Zajímavé je, že mnoho materiálů, čalounění a textilií je zanedlouho napadeno roztoči, takže i nové byty či nová lůžka jsou relativně rychle postiženy.

O roztočích je třeba pojednat zejména v souvislosti s lůžkovým peřím, jelikož v alergologické literatuře, která se zabývá osobami alergickými na roztoče, se stále znovu objevuje věta, která stereotypně prolíná téměř všechny důležité učebnice a příručky, že přikrývky a polštáře plněné peřím jsou významnou živnou půdou pro antigeny roztočů a že roztoči nacházejí zejména ve starších materiálech obzvlášť příznivé životní podmínky.

Sice se vždy znovu vyskytly práce, které se energicky pokoušely tento předsudek odbourat (Jürgens 6), ale především v poslední době, se v předních odborných lékařských časopisech objevily práce, které již nelze nechat nepovšimnuty ani v literatuře pro další vzdělávání (7, 8, 9).

Zejména na základě výzkumů provedených Jürgensem (6) je jisté, že jedním z rozhodujících míst pro výskyt roztočů je kvůli svému klimatu dětský pokoj, jelikož zde zvyklosti nedostatečného větrání a především nevyhovující matrace, s roztočům vyhovujícími mikroklimatickými podmínkami, napomáhají jejich růstu. Je popisováno, že v důležitém prostředí lůžka, jehož se to v případě expoziční profylaxe bezpochyby nejvíce dotýká, mají polštář a přikrývka stěží nějaký význam, pokud se navíc klade důraz na samostatné potahy (10). Přitom je bezpodmínečně nutné zohlednit výzkumy pracovní skupiny Wahna (11), které ukazují, že jen důsledné obalování (encasing) matrací již vede k výraznému snížení množství roztočů v příslušných bytech, a že, asi po 1 roce od zahájení obalování matrací polyuretanovým potahem, se měřitelná citlivost dýchacích cest (hyperreaktivita) zřetelně ustoupila.

Již práce Jürgense ukazuje, že polštáře a přikrývky plněné peřím stejně nejsou ložiskem mimořádného osídlení roztoči. Ze 192 zkoumaných vzorků z polštářů byl v 78 % všech případů obsah alergenu roztočů zcela negativní a ve zbývajících 22 % bylo osídlení roztoči tak nízké, že mohlo být klasifikováno jako alergologicky nezávadné (méně než 10 roztočů na 0,1 g prachu). Podobná zjištění byla prokázána rovněž na základě 41 případů přikrývek z peří a prachového peří.

Dodatečné obalení (encasing) u starších lůžek tedy snižuje riziko k 0. Důležité je kromě toho pozorování Kempa (9), které bylo publikováno v uznávaném časopise British Medical Journal, že polštáře plněné polyesterem měly výrazně vyšší hodnotu obsahu Der pI, hlavní substance alergenu roztočů, a to výrazně vyšší než polštáře plněné peřím (podíl byl 3,5/8,5, péřové polštáře/polyesterové polštáře). Tato studie zejména oponovala staršímu tvrzení, že alergenní částečky v péřových polštářích snadněji poletují a tedy se snadněji vdechnou než u polštářů z umělých materiálů; zdá se, že to zjevně nemá žádný význam. Odpovídá tomu pozorování Strachana (7), že četnost astmatu v domácnostech s péřovými polštáři byla nižší než u dětí, které používaly syntetické materiály. Tito autoři jednoznačně stanovují, že eliminace péřových přikrývek a péřových polštářů četnost astmatu nesnižuje. Podle pozorování autorů to platí obzvlášť pro polštáře z pěnové pryže, které představují 2,7násobně vyšší riziko výskytu těžkých astmatických krizí. Samozřejmě chov domácích zvířat v samotné domácnosti hraje rovněž významnou roli, jelikož domácí zvířata množství roztočů rovněž zvyšují, zcela bez ohledu na individuální alergizaci vůči danému zvířeti.

Celkově tato studie ukazuje, že riziko výskytu těžkého astmatu výrazně zvyšují zejména polštáře z pěnové pryže a domácí zvířata. Konkrétně se rozebírá, že vyvarování se péřových přikrývek, je dětem stěží ku prospěchu. Strachan (8) v roce 1997 v časopise British Medical Journal znovu zdůraznil, že zejména těžká astmatická dušnost u dětí, které spí v péřových polštářích, je významně zmírněna a že by neměly být ohledně peří vydávány další zákazy, aniž by byly předloženy zevrubné studie o negativním vlivu či prospěchu péřových polštářů a přikrývek. Celé tyto výzkumy významně doplňuje práce Markse (12), který zjistil, že u školáků v Austrálii nebyl v domácnostech dětí s alergiemi na roztoče obsah prachových roztočů vyšší než u kontrolních.

3. Souhrnné hodnocení

Na základě výše uvedených úvah lze vzhledem k novějším pracím v literatuře konstatovat:

Antigeny prachového peří (keratin) mají jakožto samostatné antigeny pro vyvolání alergických onemocnění pouze marginální význam.
Péřové polštáře a péřové přikrývky nejsou ložisky mimořádného množství prachových roztočů, ti se v syntetických materiálech vyskytují minimálně se stejnou intenzitou.
Díky dodatečnému obalení (encasing) se stupeň negativního vlivu polštářů a přikrývek blíží nule.
Vlastní ložiska prachových roztočů lze i nadále lokalizovat v lůžku pacienta, zde přicházejí jako hlavní ložisko v úvahu matrace, také zde je žádoucí obalování (encasing).
Vyjádření v literatuře dokládají, že u dětí, které spí v přikrývkách a polštářích bez peří, se minimálně těžší astmatické krize vyskytují častěji a že neexistuje žádný zřejmý přínos expoziční profylaxe vůči peří.
V návaznosti na to by mělo být doporučení k principiálnímu odstranění přikrývek a polštářů plněných peřím z ložnice pacienta s onemocněním dýchacích cest z literatury pro další vzdělávání v oboru lékařství vypuštěno.

--------------------------------------------------------------------------------

4. Literatura

Burr, M.L. et al: Changes in asthma prevalence: two surveys 15 years a part (1989). Arch. Dis. Child. 64, 1452-1456
Mutius, E. v. et al: Prevalence of asthma and allergic disorders among children in united Germany (1992). BMJ. 305, 1395-1399
Reinhard, D.: Asthma bronchiale im Kindesalter (1996) (Asthma bronchiale v dětském věku). Springer-Verlag Berlin-Heidelberg
Wettengel, R. et al: Asthma, medizinische und ökonomische Bedeutung einer Volkskrankheit (Astma, lékařský a ekonomický význam civilizační choroby) (1994). EuMeCom, Stuttgart
Linna, O. et al: Immunologic cross-reactivity between hen's feather and house-dust-mite-allergen extracts (1994). Allergy 49, 795-796
Jürgens, H. W.: Hausstaubmilben und Bett (Roztoči domácího prachu a lůžko) (1992). Der Kinderarzt 23, 1884-1889
Strachan, D.P. et al: Home environment and severe asthma in adolescence: a population based case-control study (1995)
Strachan, D.P. et al: the risk of wheezing in children using feather pillows (1997).
Kemp, T.J. et al: House dust mite allergen in pillows. BMJ. 313, 916
Owen, S. et al: Control of house dust antigen in bedding (1990). The Lancet 335, 396-397
Ehnert, B. et al: Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduce bronchial hyperactivity in sensitive children with asthma (1992)
Marks, G.B. et al: Mite allergen (Der pI) concentration in houses and its relation to the presence and severity of asthma in a population of Sidney schoolchildren (1995). JACI 96, 441-448

Posudek ke zhodnocení relevance alergie na lůžkové peří (keratin): shrnutí

Na základě novějších poznatků v oblasti alergických onemocnění se v posledních letech stále zřetelněji ukazovalo, že samotné lůžkové peří má pro různé formy alergie pouze marginální význam. I v případě alergických onemocnění dýchacích cest, jako jsou astma a senná rýma, není vlastním alergenem keratin z lůžkového peří, ale především prachový roztoč.

Novější práce v poslední době bezpochyby objasnily, že péřové polštáře a péřové přikrývky nejsou ložisky většího množství prachových roztočů, ale že se tito vyskytují minimálně s tejně intenzivně v syntetických materiálech. Dále se podařilo prokázat, že díky dodatečnému obalení (encasing) lze dále snížit stupeň negativního vlivu, že se v důsledku těchto opatření také vytratila přecitlivělost sliznice dýchacích cest na podráždění (hyperreaktivita) a že se tak celkově zlepšil klinický obraz.

Dalším důležitým poznatkem je, že se zejména těžké astmatické krize vyskytují častěji u dětí, které spí v přikrývkách a polštářích bez peří, a že tedy neexistuje žádný zřejmý přínos expoziční profylaxe vůči peří.

Z výše uvedených důvodů je třeba doporučení, principiálně odstranit polštářůe a přikrývky plněné peřím z místa spánku pacienta s alergií, jako prvotní opatření pro prevenci alergie, do určité míry nově formulovat. Sanace ložnice se musí z důvodu vysokého obsahu antigenu roztočů (Der pI) v první řadě týkat matrací, přičemž za minimální opatření je považováno jejich obalení (encasing). Kromě toho zůstávají zachována doporučení týkající se kobercové podlahové krytiny v příslušných místnostech.