Hofmann, Dietrich (1998)

„Gutachten zur Einschätzung der Relevanz der Bettfedern- (Keratin) Allergie“

Prof. Dr. med. Dietrich Hofmann, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Zentrum der Kinderheilkunde

In den letzten Jahren haben sich die Untersuchungen über eine Zunahme atopischer Erkrankungen insbesondere im Kindesalter gehäuft. Es kann sowohl für die Atemwegserkrankungen (Asthma, Heuschnupfen) als auch für das Ekzem (atopische Dermatitis) als gesichert gelten, dass es zu einem erheblichen Anstieg der Erkrankungshäufigkeit gekommen ist (1). Ob es allerdings zutreffend ist, wie in einigen Arbeiten ausgeführt wird, dass sich die Anzahl der Erkrankten fast verdoppelt hat, ist nicht unumstritten, jedenfalls ist mit einer Asthmahäufigkeit von knapp unter 10 % im Kindesalter zu rechnen (2). Bei Erwachsenen liegt die Häufigkeit über 5 % (4).

Insbesondere die immunologische Forschung hat in den letzten Jahren mit zunehmender Deutlichkeit gezeigt, dass die allergische Belastung eine ganz wesentliche Ursache der entzündlichen Reaktion der Schleimhaut ist, welche die Chronifizierung der Beschwerden bewirkt. Hierbei werden in erster Linie, insbesondere in unserer klimatischen Situation, neben Bettfedern und Hausstaubmilben, auch Tierepithelien und Schimmelpilze diskutiert, die im Gegensatz z. B. zu Pollenantigenen eine protrahierte Auswirkung auf die Schleimhaut haben. Nun hat es in der letzten Zeit einige Arbeiten gegeben, die Anlass sein müssen, differenziert über die Federnallergie und ihre Auslösung von Atemwegserkrankungen nachzudenken, was Gegenstand der vorliegenden Begutachtung sein soll (7).

1. Immunologische Grundlagen der atopischen Erkrankungen

Unter atopischen Erkrankungen verstehen wir Krankheitsbilder, bei denen eine allergische Disposition vorhanden ist, die sich durch eine gesteigerte IgE-Antikörperbildung auszeichnen und die genetisch festgelegt sind.

Die häufigsten Krankheiten, die hier zur Beobachtung kommen, sind die atopische Dermatitis (Neurodermitis, Ekzem), der Heuschnupfen, das Asthma bronchiale und die allergische Gastroenteropathie. Entscheidend für das Auftreten der Krankheitsbilder ist die Art der Zufuhr der Allergene. Hierbei kann festgestellt werden, dass Nahrungsmittel, aber auch Medikamente und mit der Haut in Kontakt geratende Allergene in erster Linie Erkrankungen von Haut und ggf. der Magen-Darm-Schleimhaut auslösen, während Inhalationsallergene, die eingeatmet werden, im Wesentlichen eine allergische Rhinopathie (Heuschnupfen) und ein Asthma bronchiale auszulösen in der Lage sind. Im Zusammenhang mit der Bedeutung der Bettfedern im Rahmen allergischer Erkrankungen brauchen somit nur die Erkrankungen der Atemwegsschleimhäute (Heuschnupfen, Asthma) berücksichtigt werden, da eine Auslösung der übrigen atopischen Krankheitsbilder durch diese Allergene extrem unwahrscheinlich ist, und praktisch keine Rolle spielt.

Diese Aussage gilt ebenso für andere Formen von Allergien. Die atopischen Erkrankungen zählen zu den sogenannten Typ-1-Allergien, sie sind die häufigsten allergischen Erkrankungen überhaupt. Die Typ-II-Allergie ist eine Interaktion von Zellen und wird durch Eiweißkörper, die in den Organismus eingedrungen sind, ausgelöst, sie kommt hier nicht in Betracht. Die Typ-III-Allergie kann prinzipiell durch Vogelfedern (bekannt sind hier Wellensittich und Taube) ausgelöst werden, bei ihr dringen die Allergene auf dem Atemwegstrakt in den Körper ein und führen in der Lunge oder in sonstigen Organen zu Krankheitsreaktionen, die nur durch strenge Expositionsprophylaxe zu beherrschen sind. Diese Form der Allergie ist jedoch beim Bettfedernallergen praktisch nicht bekannt, da ein langdauerndes Einwirken der Allergene in hoher Konzentration Voraussetzung für das Auftreten dieser Krankheitsgruppe (allergische Alveolitis) ist. Dieses wäre im Zusammenhang mit Bettfedern allenfalls vorstellbar bei einem in der Bettfedernindustrie bei der Abfüllung oder dergleichen tätigen Mitarbeiter. Für die übrige Population kommt diese Form der Allergie ebenso nicht in Betracht. Die Typ-IV-Allergie (Kontaktallergie) setzt einen langwierigen und intensiven Kontakt mit der Haut des Erkrankten voraus, auch dieses ist bei Bettfedern nicht vorstellbar. Die sogenannten Pseudoallergien sind im Wesentlichen Allergien auf Medikamente und Nahrungsmittelkonservierungsstoffe, auch hier sind Bettfedern nicht relevant.

Bei der Typ-1-Allergie führt der Kontakt mit der Schleimhaut sowohl in den tieferen als auch in den oberen Atemwegen bei einer vorliegenden Sensibilisierung gegen dieses Antigen zu einer sogenannten allergischen Sofortreaktion, die durch Schleimhautschwellung, Hypersekretion eines unterschiedlich viskösen Sekretes und durch ein Schleimhautödem bzw. durch einen Spasmus der unterliegenden Muskulatur gekennzeichnet ist. Diese Sofortreaktion klingt unbehandelt nach kurzer Zeit ab, wird aber, und diese Erkenntnis ist von entscheidender Bedeutung, etwa 8 - 16 Stunden danach durch eine verzögerte Sofortreaktion gefolgt, in der es erneut zu Schleimhautreaktionen kommt. In dieser 2. Phase kommt es zur Einwanderung von Entzündungszellen in die Schleimhaut, die betroffene Region der Atemwege ist im Anschluss hieran überempfindlich geworden (Hyperreagibilität). In dieser Situation der gesteigerten Empfindlichkeit sind nunmehr auch andere auf die Schleimhäute eintreffende Reize wie Kaltluft, Nebel, körperliche Anstrengung oder psychische Faktoren in der Lage, eine Krankheitsreaktion auszulösen. Konkret bedeutet dieses, dass die zuvorige Inhalation von Allergenen zu einer verspäteten Folgereaktion führt, die wiederum eine Chronifizierung der Erkrankung darstellt. Dieses gilt insbesondere für ständig auf die Schleimhäute einwirkende Allergene, wie sie insbesondere Hausstaubmilben und Schimmelpilze darstellen, Bettfedern (Keratine) könnten prinzipiell ebenso wirksam werden. Insofern nehmen diese Allergene eine Schlüsselstellung in der Entstehung und im Chronischwerden der Erkrankung Asthma bronchiale oder chronische Rhinopathie ein.

2. Inhalationsallergene

Die wichtigsten Inhalationsallergene sind neben Pollen Tierepithelien, Hausstaub und Schimmelpilze. Dabei ist seit einigen Jahren bekannt, dass der Hausstaub aus einer Mischung von mehr als 50 verschiedenen, zum großen Teil wenig antigenen und stark wechselnden Anteilen ist, und dass das Hauptantigen des Hausstaubs die verschiedenen Hausstaubmilben darstellen. Seltenere Antigene, die als Allergene genannt werden sollten, sind Bettfedern und die Verfallsprodukte von Küchenschaben, Zuckmücken und Silberfischchen, wobei Letztere an dieser Stelle keine weitere Beachtung finden brauchen. Das vorgelegte Gutachten befasst sich in erster Linie mit der Bedeutung von Bettfedern und in zweiter Linie mit der Problematik, dass in bettfedernhaltigen Decken und Kissen möglicherweise Biotope für Hausstaubmilben entstehen.

2.1 Bettfedern

In den letzten Jahren ist es gelungen, die allergologischen Testlösungen hochgradig zu reinigen und zu standardisieren. Spätestens seit dieser Zeit ist klar, dass das Federnantigen nur eine außerordentlich marginale Rolle in der direkten Auslösung von Beschwerden bringt. Eine Arbeit von Linna und Mitarbeitern (5) zeigte 1994, dass bei mehr als 80 % der in einem Test auf Federn positiv reagierenden Probanden ebenso positive Reaktionen auf die Hausstaubmilbe Dermatophagoides pteronyssinus nachweisbar waren, die Autoren folgern daraus, dass die zu diesem Zeitpunkt zur Verfügung gestellten Untersuchungslösungen keine reinen Federnextrakte waren, sondern noch Milbenantigen in erheblichem Umfang enthielten.

Stärkere allergologische Reaktionen wie z. B. ein positiver Reibtest oder auch eine positive inhalative Provokation mit dem Federnantigen sind in der allergologischen Praxis praktisch nicht zu erhalten, Hauttestreaktionen belegen auf der anderen Seite aber nicht die Aktualität des Bettfedernallergens auf dem Niveau der Schleimhäute. Somit kann auf der Grundlage der derzeit existierenden Literatur und aufgrund von eigenen Erfahrungen zweifelsfrei festgestellt werden, dass das Bettfedernantigen (Keratin) für die Auslösung von Atemwegsbeschwerden (Heuschnupfen, chronische allergische Rhinopathie, Asthma bronchiale) praktisch keine Bedeutung hat, da die allergene Potenz des Federnantigens (in der Regel als Mischung von Gans, Ente, Huhn untersucht) als außerordentlich gering bzw. minimal eingestuft werden muss. Diese Beobachtung hat dazu geführt, dass viele Allergologen auch aus Kostengründen das Federnantigen überhaupt nicht mehr in ihrer Testauswahl berücksichtigen. Des Weiteren trägt dieser Tatsache Rechnung, dass bei zahlreichen in letzter Zeit publizierten allergologischen Handbüchern bzw. Lehrbüchern das Federnantigen als eigene Substanz und somit Auslöser von allergischen Erkrankungen kaum noch Berücksichtigung findet, wobei diese Entwicklung weltweit registriert werden kann. Es kann also zusammenfassend festgestellt werden, dass weltweit die Einschätzung besteht, dass das Bettfedernantigen selbst in allergologischer Hinsicht unbedeutend ist.

2.2 Hausstaubmilbe als Kontaminant von federnhaltigen Betten

Das Hauptantigen des Hausstaubs sind die verschiedenen Hausstaubmilben, wobei die beiden Hauptarten Dermatophagoides pteronyssinus (Hausstaubmilbe im engeren Sinne) und Dermatophagoides farinae (Mehlmilbe) am weitesten verbreitet sind. Andere Milbenantigene sind wohl unter einzelnen, insbesondere ländlichen Bedingungen in größerer Intensität vorstellbar, gesamtepidemiologisch haben sie jedoch nur eine untergeordnete Bedeutung. Das eigentliche Allergen der Hausstaubmilbe sind die Bestandteile des Kotes und, wohl weniger bedeutsam, Staubpartikel nach Zerfall der Milben, die insbesondere im Staub des Bettes in besonderer Intensität vorkommen. Dieses hängt damit zusammen, dass die Hauptnahrungsmittel der Hausstaubmilbe menschliche und tierische Hautschuppen sind, und dass sie sich insbesondere bei Temperaturen um die Körperwärmetemperatur (über 30 °C) sowie bei relativ hoher Luftfeuchtigkeit (über 55 %) gut vermehren, und somit quantitativ von Bedeutung werden. Dabei sind Nischen, in denen sich die Milben dem Zugriff von Staubsauger und Ähnlichem entziehen können, wichtig (Materialstruktur). Diese Konditionen sind im Bett optimal erfüllt. Interessant ist, dass viele Materialien, Polster und Textilien innerhalb kürzester Zeit milbenbesiedelt sind, so dass auch neue Wohnungen oder neue Betten relativ schnell einer einheitlichen Belastung unterzogen sind.

Milben müssen insbesondere im Zusammenhang mit Bettfedern diskutiert werden, da sich in der allergologischen Literatur für die Behandlung von Hausstaubmilbenallergikern immer wieder der Satz findet, der sich stereotyp durch nahezu alle wichtigen Lehr- und Handbücher zieht, dass bettfedernhaltige Betten und Kissen ein wichtiger Nährboden für Milbenantigene seien, und dass die Milben insbesondere in älteren Materialien eine besonders günstige Lebensbedingung finden.

Zwar hat es immer wieder Arbeiten gegeben, die energisch versuchten, mit diesem Vorurteil aufzuräumen (Jürgens 6), aber insbesondere in letzter Zeit sind Arbeiten in hochrangigen medizinischen Journalen erschienen, die auch in der Weiterbildungsliteratur nicht mehr unberücksichtigt bleiben dürfen (7, 8, 9).

Insbesondere aufgrund der Untersuchungen von Jürgens (6) steht fest, dass einer der entscheidenden Standorte für die Milbe klimabedingt das Kinderzimmer ist, da hier unzureichende Lüftungsgewohnheiten und vor allen Dingen unzureichende Matratzen mit milbengünstigen mikroklimatischen Verhältnissen das Wachstum begünstigen. Es wird ausgeführt, dass bei dem wichtigen Umfeld Bett, das für die Expositionsprophylaxe zweifellos der wichtigste Adressat ist, kaum das Kissen und die Decke von Bedeutung sind, wenn auf besondere Hüllen zusätzlich Wert gelegt wird (10). Hierzu sind unbedingt die Untersuchungen aus der Arbeitsgruppe von Wahn (11) zu berücksichtigen, in denen gezeigt wird, dass das konsequente Einhüllen (encasing) alleine von Matratzen bereits eine deutliche Verminderung des Milbengehaltes in den jeweiligen Wohnungen mit sich bringt und dass nach etwa 1 Jahr nach Beginn des Einhüllens von Matratzen in eine Polyurothanhülle die messbare Empfindlichkeit der Atemwege (Hyperreaktivität) sich deutlich zurückbildete.

Bereits in der Arbeit von Jürgens wird gezeigt, dass federnhaltige Kissen und Bettdecken ohnehin kein Herd sind für eine besondere Milbenbesiedlung. Aus 192 untersuchten Proben aus Kopfkissen war in 78 % aller Fälle der Milbenallergengehalt völlig negativ, und bei den restlichen 22 % war die Milbenbesiedlung so gering, dass sie als allergologisch unbedenklich eingestuft werden konnte (weniger als 10 Milben je 0,1 g Staub). Ähnliche Befunde ließen sich auch aus 41 Fällen von Federn- und Daunendecken zeigen.

Ein zusätzliches encasing für ältere Betten senkt somit das Risiko gegen 0. Wichtig ist die Beobachtung darüber hinaus von Kemp (9), die in dem angesehenen British Medical Journal publiziert wurde, dass mit Polyester gefüllte Kissen signifikant einen höheren Wert an Gehalt von Der pI, der Hauptsubstanz aus dem Milbenallergen, hatten, und zwar signifikant höher als in Bettfedern gefüllten Kissen (der Quotient war 3,5/8,5, Federkissen/Polyesterkissen). Insbesondere wird in dieser Studie der älteren Behauptung entgegnet, dass allergene Teilchen in Federkissen leichter fliegen und somit leichter eingeatmet werden als in Kunststoffkissen, dieses scheint offensichtlich ohne Bedeutung zu sein. Hierzu passt die Beobachtung von Strachan ⁽⁷⁾, dass die Asthmahäufigkeit in Haushalten mit Federkissen geringer war als bei Kindern, bei denen synthetische Materialien verwandt wurden. Eindeutig legen sich diese Autoren fest, dass die Eliminierung von Federbetten und Federkissen die Asthmahäufikeit nicht vermindert. Nach Beobachtungen der Autoren gilt dieses ganz besonders für Schaumgummikissen, die ein 2,7fach höheres Risiko für das Auftreten von schweren Asthmakrisen beinhalten. Natürlich spielt auch die Haustierhaltung im eigenen Haushalt eine wesentliche Rolle, da auch durch Haustiere der Milbengehalt erhöht wird, ganz abgesehen von der individuellen Allergisierung gegenüber dem jeweiligen Tier.

Zusammenfassend wird in dieser Studie gezeigt, dass insbesondere Schaumgummikissen und Haustiere das Risiko für das Auftreten von schwerem Asthma deutlich erhöhen. Es wird konkret ausgeführt, dass das Vermeiden von Federbetten kaum einen Nutzen für die Kinder hat. Strachan (8) betont 1997 im British Medical Journal noch einmal, dass insbesondere die schwere asthmatische Atemnot bei Kindern, die in Federkissen schlafen, signifikant vermindert ist, und dass weitere Prohibitionen hinsichtlich der Federn nicht erlassen werden sollten, ohne dass ausführliche Studien über die Belastung oder den Nutzen von Federkissen und -decken vorgelegt werden. Eine wichtige Ergänzung dieser ganzen Untersuchungen ist die Arbeit von Marks (12), der festgestellt hat, dass bei Schulkindern in Australien der Hausstaubmilbengehalt in Haushalten von Kindern mit Hausstaubmilbenallergien nicht höher war als bei den Kontrollen.

3. Zusammenfassende Beurteilung

Aufgrund der voranstehenden Überlegungen kann anhand neuerer Arbeiten in der Literatur festgestellt werden:

Bettfedernantigene (Keratin) sind als eigenständige Antigene nur von marginaler Bedeutung in der Auslösung allergischer Erkrankungen.
Federkissen und Federdecken sind nicht Herde für besondere Mengen von Hausstaubmilben, diese halten sich in synthetischen Materialien mindestens in gleicher Intensität auf.
Ein zusätzliches Einhüllen (encasing) lässt den Belastungsgrad durch Kissen und Decken gegen Null gehen.
Die eigentlichen Herde für die Hausstaubmilbe sind unverändert im Bett des Patienten zu lokalisieren, hier kommen Matratzen als Hauptherd in Betracht, auch hier ist encasing erforderlich.
Mitteilungen in der Literatur belegen, dass zumindest schwerere Asthmakrisen bei Kindern, die in federnfreien Decken und Kissen schlafen, häufiger auftreten, und dass es keine erkennbaren Vorteile für die Expositionsprophylaxe gegenüber Federn gibt.
Konsekutiv sollte die Empfehlung, prinzipiell aus dem Schlafzimmer des Patienten mit einer Atemwegskrankheit federnhaltige Decken und Kissen zu entfernen, aus der Weiterbildungsliteratur der Medizin gestrichen werden.

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4. Literatur

Burr, M.L. et al: Changes in asthma prevalence: two surveys 15 years a part (1989). Arch. Dis. Child. 64, 1452-1456
Mutius, E. v. et al: Prevalence of asthma and allergic disorders among children in united Germany (1992). BMJ. 305, 1395-1399
Reinhard, D.: Asthma bronchiale im Kindesalter (1996). Springer-Verlag Berlin-Heidelberg
Wettengel, R. et al: Asthma, medizinische und ökonomische Bedeutung einer Volkskrankheit (1994). EuMeCom, Stuttgart
Linna, O. et al: Immunologic cross-reactivity between hen's feather and house-dust-mite-allergen extracts (1994). Allergy 49, 795-796
Jürgens, H. W.: Hausstaubmilben und Bett (1992). Der Kinderarzt 23, 1884-1889
Strachan, D.P. et al: Home environment and severe asthma in adolescence: a population based case-control study (1995)
Strachan, D.P. et al: the risk of wheezing in children using feather pillows (1997).
Kemp, T.J. et al: House dust mite allergen in pillows. BMJ. 313, 916
Owen, S. et al: Control of house dust antigen in bedding (1990). The Lancet 335, 396-397
Ehnert, B. et al: Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduce bronchial hyperactivity in sensitive children with asthma (1992)
Marks, G.B. et al: Mite allergen (Der pI) concentration in houses and its relation to the presence and severity of asthma in a population of Sidney schoolchildren (1995). JACI 96, 441-448

Gutachten zur Einschätzung der Relevanz der Bettfedern- (Keratin) Allergie: Zusammenfassung

Auf Grund der neueren Erkenntnisse auf dem Gebiet der allergischen Erkrankungen ist in den letzten Jahren mit zunehmender Klarheit hervorgetreten, dass die Bettfedern selber für die verschiedenen Allergieformen nur von marginaler Relevanz sind. Auch bei den allergischen Erkrankungen der Atemwege, wie Asthma und Heuschnupfen, ist das eigentliche Allergen nicht das Keratin der Bettfedern, sondern im Wesentlichen die Hausstaubmilbe.

Neuere Arbeiten haben in letzter Zeit zweifelsfrei deutlich gemacht, dass nicht Federkissen und Federdecken die Herde für größere Mengen von Hausstaubmilben sind, sondern dass sich diese in synthetischen Materialien mindestens in gleicher Intensität aufhalten. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass sich durch zusätzliches Einhüllen (encasing) der Belastungsgrad weiter senken ließ, und dass in Folge dieser Maßnahmen auch die Reizüberempfindlichkeit der Atemwegsschleimhaut (Hyperreaktivitat) sich zurückbildete und dass das Krankheitsbild sich somit insgesamt verbesserte.

Eine weitere wichtige Erkenntnis ist, dass insbesondere schwere Asthmakrisen bei Kindern, die in federfreien Decken und Kissen schlafen, häufiger auftreten und dass es somit keine erkennbaren Vorteile für eine Expositionsprophylaxe gegenüber Bettfedern gibt.

Aus den genannten Gründen muss die Empfehlung, prinzipiell aus dem Schlafbereich des allergiekranken Patienten federnhaltige Kissen und Decken zu entfernen, gewissermaßen als Erstmaßnahme einer Allergieprävention neu formuliert werden. Die Sanierung des Schlafzimmers muss sich wegen des hohen Gehaltes an Hausstaubmilbenantigen (Der pI) in erster Linie auf die Matratzen beziehen, wobei ein encasing als Minimalmaßnahme gilt. Darüber hinaus bleiben die Empfehlungen hinsichtlich des Teppichbelags in entsprechenden Raumeinheiten unverändert bestehen.