Hofmann, Dietrich (1998)

„Erklæring om relevansvurdering af allergi fra dynefjer (keratin)”

I de senere år er antallet af undersøgelser omkring atopiske sygdomme, ved især børn, taget til. Vi ved med sikkerhed, at der er sket en væsentlig stigning i antallet af sygdomme i luftvejene (astma, høfeber) såvel som eksem (atopisk dermatitis) (1). Undersøgelser viser, man skal regne med en astmahyppighed på lidt under 10 % hos børn (2). Hos voksne ligger hyppigheden på over 5 % (4).

Det er især den immunologiske forskning, der i de senere år med tiltagende tydelighed har vist, at den allergiske belastning i høj grad opstår af en betændelseslignende reaktion i slimhinderne, hvilket bevirker, at tilstanden bliver kronisk. Man diskuterer i den sammenhæng, især ved vores klimatiske situation, om det, udover dyner, puder og husstøvmider, også er dyre-epiteler og skimmelsvampe, der i modsætning til f.eks. pollenantigener har en protraheret påvirkning på slimhinderne. I den senere tid har der været udført visse undersøgelser, der giver anledning til at tænke mere nuanceret på fjerallergier og deres udløsning af sygdomme i luftvejene, hvilket skal være fokus for denne bedømmelse (7).

1. De immunologiske grundlag for atopiske sygdomme

Ved atopiske sygdomme forstår vi sygdomme, hvor der er en allergisk disposition, som viser sig ved en stigning i IgE-antistofdannelse, og som er genetisk fastlagt.

De hyppigste sygdomme, som tages i betragtning her, er atopisk dermatitis (neurodermitis, eksem), høfeber, bronkial astma og allergisk gastroenteropati. Det er måden, hvorpå allegenerne tilføres, der er afgørende for sygdomsbillederne. Man kan herved fastslå, at næringmidler, men også medikamenter og allergener, der kommer i kontakt med huden, først og fremmest udløser sygdomme i huden hhv. i mave-tarmslimhinderne, mens inhalationsallergener, der indåndes, i højere grad kan udløse allergisk rinopati (høfeber) og astmatisk bronkitis. Kombineret med betydningen af dyner og puder behøver man kun at tage sygdomme i luftvejenes slimhinder (høfeber, astma) i betragtning, eftersom disse allergeners udløsning af andre atopiske sygdomsbilleder er højst usandsynlig og praktisk taget ikke spiller nogen rolle.

Dette gælder også for andre former for allergier. Til atopiske sygdomme tæller man de såkaldte type-1-allergier, der er de hyppigste allergiske sygdomme. Type-II-allergier er interaktion af celler, og de udløses af æggehvideceller, der er trængt ind i organismen, og kommer derfor ikke i betragtning.

Type-III-allergier kan principielt udløses af fuglefjer (her kender man til undulater og duer), og her trænger allergenerne ind i kroppen via åndedrætstragten og medfører sygdomsreaktioner i lungerne eller andre organer, som kun kan kontrolleres ved nøje ekpositionsprofylaks. Denne allergiform kender man dog praktisk taget ikke fra dyne- og pudeallergener, eftersom det kræver en langvarig påvirkning af allergenerne i en høj koncentration, for at denne sygdomsgruppe (allergisk alveolit) optræder. Dette kunne man man forestille sig - i sammenhæng med dyner og puder - hos en medarbejder i dyneindustrien, der står for fyldning af dyner eller lignende. For resten af befolkningen kommer denne allergiform heller ikke i betragtning. Type-IV-allergi (kontaktallergi) opstår ved en langvarig og intensiv hudkontakt hos den syge, og dette er heller ikke muligt med dyner og puder. De såkaldte pseudoallergier er i store træk allergier mod medikamenter og konserveringsstoffer i fødevarer, så her er dyner og puder heller ikke at tage i betragtning.

Ved type-1-allergi fører kontakten med slimhinderne i både de dybereliggende såvel som i de mere yderligtliggende luftveje ved en foreliggende sensibilisering mod dette antigen til en såkaldt allergisk straks-reaktion, der kendetegnes ved hævelse af slimhinderne, hypersekretion af et varierende viskost sekret og slimhindeødemer hhv. spasmer i den underliggende muskulatur. Denne straksreaktion klinger ubehandlet af helt af sig selv efter kort tid, men efter 8-16 timer følger en forsinket straksreaktion, hvor der igen opstår reaktioner i slimhinderne, og denne erkendelse er af afgørende betydning. I denne 2. fase sker der en indtrængning af betændelsesceller i slimhinderne, og det angrebne område i luftvejene er herefter blevet overfølsomt (hyperreagibilitet). I denne situation med øget følsomhed kan også anden irritation af slimhinderne, som f.eks kold luft, tåge, fysisk anstrengelse eller psykiske faktorer, udløse en sygdomsreaktion. Dette betyder konkret, at den forudgående indånding af allergener fører til en forsinket følgereaktion, som kan skabe en kronisk tilstand af sygdommen. Dette gælder især for allergener, der konstant påvirker slimhinderne, f.eks. husstøvmider og skimmelsvamp, dynefjer (keratiner) kan i princippet være lige så virksomme. For så vidt har disse allergener en nøglefunktion, når der opstår kronisk astmatisk bronkitis eller kronisk rinopati.

2. Inhalationsallergener

De vigtigste inhalationsallergener udover pollen er dyre-epiteler, husstøv og skimmelsvamp. Det har i den sammenhæng været kendt i nogle år, at husstøv består af en blanding af mere end 50 forskellige, for en stor del lidt antigene og meget skiftende, dele, og at hoved-antigenet i husstøv er de forskellige husstøvmider. Sjældne antigener, der bør nævnes som allergener, er dynefjer samt affaldsprodukter fra køkkenskabe, dansemyg og sølvfisk, hvorved de sidstnævnte ikke kræver mere opmærksomhed i denne sammenhæng. Den fremlagte erklæring beskæftiger sig først og fremmest med betydningen af dyner og puder med fjer og dun og derefter med den problematik, at der muligvis opstår biotoper for husstøvmider i dynefjer.

2.1 Dynefjer

De senere år er det lykkedes at rense og standardisere de allergologiske testopløsninger. Derefter er det blevet klart, at fjer-antigener kun har en meget marginal rolle i en direkte udløsning af gener. En undersøgelse udført i 1994 af Linna et al. (5) viste, at hos mere end 80 % af de testpersoner, der i testen reagerede positivt på fjer, var der også positive reaktioner på husstøvmiden; dermatofagoides pteronyssinus, og forfatterne udleder deraf, at man på tidspunktet for undersøgelsen endnu ikke havde adgang til helt rene fjerekstrakter, men at disse stadig indeholdt et betydeligt antal mide-antigener.

Man kan ikke fremkalde stærkere allergologiske reaktionen som f.eks. en positiv priktest eller en positiv inhalativ provokation med fjerantigener i allergologisk praksis. På den anden side var der heller intet belæg for tilstedeværelsen af dynefjersallergi på slimhindernes niveau ud fra hudtestreaktioner. Derfor kan man, på grundlag af de aktuelt eksisterende litteratur og på baggrund af egne erfaringer, uomtvisteligt fastslå, at dynefjers-antigener (keratin) praktisk taget ikke har nogen betydning for udløsning af problemer i luftvejene (høfeber, kronisk allergisk rinopati, astmatisk bronkitis), eftersom den allergene potens hos fjer-antigenet (som regel undersøgt i en blanding af gås, and og høne) er overordentligt lav hhv. er minimalt kvantificerbar. Denne observation har medført, at mange allergologer, også af økonomiske årsager, ikke længere har fjerantigenet med i deres testkit. Man skal desuden lægge mærke til, at i talrige af de sidst offentliggjorte allergologiske håndbøger f.eks. lærebøger, inddrager man praktisk talt ikke længere fjer-antigenet som egen substans og dermed udløser af allergiske sygdomme, så denne udvikling kan registreres på verdensplan. Man kan altså sammenfattende konstatere, at man verden over har vurderet, at dynefjer-antigenet er uden betydning i allergologiske sammenhænge.

2.2 Husstøvmider som kontaminant i fjerholdige senge

Hoved-antigenet i husstøv er de forskellige husstøvmider, hvorved de to hovedarter dermatofagoides pteronyssinus (husstøvmide i den mest snævre forstand) og dermatofagoides farinae (melmide) er de mest udbredte. Andre mide-antigener kan man forestille sig i større koncentration under enkeltstående, især landlige, betingelser, men som samlet epidemiologisk emne har de kun underordnet betydning.
Husstøvmidens egentlig allergen er ekskrementernes bestanddele og, nok mindre betydeligt, støvpartikler efter midernes nedbrydning, hvilket især forekommer i betydelige koncentrationer i støvet fra senge. Dette hænger sammen med, at husstøvmidernes hovednæring består af hudskæl fra mennesker og dyr, og at de især formerer sig godt ved temperaturer, som minder om kropstemperaturen (over 30 °C) samt ved relativ høj luftfugtighed (over 55 %), og dermed kvantitativt set får en betydning. Nicher (materialestruktur), hvor miderne kan gemme sig for støvsugere og lignende, er meget vigtige for dem. Disse forhold er helt optimale i senge. Det er interessant, at mange materialer, polstringer og tekstiler bliver fyldt op med mider inden for meget kort tid, så selv nye beboelser eller nye senge relativ hurtigt usættes for en ensartet høj belastning.

Man skal især diskutere mider i sammenhæng med fjer, eftersom man i allergologisk litteratur om behandling af husstøvmideallergikere konstant støder på en sætning, som er stereotyp for alt for mange vigtige lære- og håndbøger, nemlig at fjerholdige dyner og puder er et vigtigt næringsmedium for mide-antigener, og at miderne har særligt gode vækstbetingelser i ældre materiale.

Der har hele tiden været undersøgelser, der har forsøgt at komme denne påstand til livs (Jürgens 6), og især i den senere tid er der dukket artikler op i højprofilerede medicinske journaler, som ikke længere må overses – heller ikke i litteraturen til videreuddannelse (7, 8, 9).

Især på baggrund af Jürgens’ undersøgelser (6) fastslås det, at et af de vigtigste opholdssteder for mider rent klimabetinget er børneværelset, fordi man ikke har indarbejdet udluftningsvaner og frem for alt har madrasser med mikroklimatiske forhold, der er fordelagtige for midernes formering. Det påpeges, at sengen utvivlsomt er det vigtigste opholdssted for ekspositionsprofylaxen, og at det ikke er puder og dyner, der betyder noget, hvis det betrækkes med særlige betræk (10). I denne forbindelse må man huske på undersøgelserne fra Wahns arbejdsgruppe (11), hvor man påviste, at en konsekventindhylden (encasing) af madrassen gav en betragtelig formindskning af antallet af mider i de aktuelle hjem, og allerede et år efter, at man hyldede madrassen ind i et polyurotanhylster kunne konstatere en målbart mindre følsomhed i luftvejene (hyperreaktivitet).

Jürgens’ undersøgelser viste allerede, at fjerholdige puder og dyner ikke er arnested for nogen særlig midekolonisation. Ud af 192 undersøgte prøver fra hovedpuder, var der i 78 % af tilfældene et helt negativt indhold af mide-allergener, og ved de resterende 22 % var midekolonisationen så lav, at de rent allergologisk kvalificerede uden betænkeligheder (under 10 mider pr. 0,1 gr støv). Lignende resultater fik man også i 41 tilfælde med fjer- og dundyner.

En ekstra encasing på ældre senge sænker altså risikoen ned til omkring 0. Kemps konklusion (9), der blev offentliggjort i det respekterede British Medical Journal, er ganske vigtig: De med polyesterfyldte puder har en signifikant højere værdi for indholdet af Der pI –hovedsubstansen i mideallergenerne – og den var signifikant højere end i fjerfyldte puder (kvotienten var 3,5/8,5, fjerpuder/polyesterpuder). I denne undersøgelse går man især mod den gamle påstand, at allergene smådele fra fjerpuder lettere flyver rundt og dermed lettere indåndes, end fra kunststofpuder, men dette lader til at være uden betydning. Hertil passer Strachans observation (7), at astmahyppigheden i husholdninger med fjerpuder var lavere end hos børn, hvor man anvendte syntetiske materialer. Forfatterne er entydigt enige om, at elimineringen af dynefjer og -puder ikke mindsker astmahyppigheden. Ifølge forfatternes observationer gælder dette især for skumgummipuder, der har en 2,7 gange højere risiko for at udløse svære astmaanfald.

Naturligvis spiller det også en rolle, om husstanden har husdyr, eftersom midebestanden også stiger, og man ser bort fra den individuelle allergisering over for det enkelte dyr.

Sammenfattende viser undersøgelsen, at især skumgummipuder og husdyr tydeligt øger risikoen for svær astma. Det har praktisk talt ingen effekt hos børn, at man undgår fjer og dun. Strachan (8) understreger i 1997 i British Medical Journal endnu en gang, at især svær astmastisk åndenød hos børn, der sover med fjer- og dunpuder, er signifikant formindsket, og at der ikke er grund til at anbefale at undgå fjer og dun fremover, for der fremføres udførlige studier omkring belastningen eller nytten af fjerpuder og -dyner. Marks arbejder (12) er et væsentilgt bidrag i debatten, da han fastslår, at hos australske skolebørn med husstøvmideallergi var bestanden af husstøvmider ikke højere end hos kontrolgrupperne.

3. Sammenfattende konklusion

APå baggrund af de ovenstående overvejelser, kan man med blikket i nyere arbejde i litteraturen fastslå:

Fjer-antigener (keratin) som alenestående antigener har kun marginal betydning i udløsningen af allergiske sygdomme.
Fjerpuder og -dyner er ikke arnested for særlige mængder husstøvmider, disse findes i mindst samme antal i syntetiske materialer.
Ekstra betrækning (encasing) får belastningsgraden for puder og dyner til at dykke ned mod nul.
Det egentlig arnested for husstøvmider er som altid i sengen, her er det madrassen, man skal se nærmere på, og encasing kan klart anbefales.
Undersøgelser fra litteratur underbygger, at der hyppigere opstår svære astmaanfald hos børn, der sover med fjerfri dyner og puder, og at der ikke er nogen tydelige fordele for ekspositionsprofylaxen over for fjer.
Som følge heraf bør anbefalingen principielt at fjerne fjerholdige dyner og puder fra sengene hos mennersker med luftvejssygdomme fjernes fra den medicinske litteratur til videreuddannelse.

--------------------------------------------------------------------------------

4. Litteratur

Burr, M.L. et al: Changes in asthma prevalence: two surveys 15 years a part (1989). Arch. Dis. Child. 64, 1452-1456
Mutius, E. v. et al: Prevalence of asthma and allergic disorders among children in united Germany (1992). BMJ. 305, 1395-1399
Reinhard, D.: Asthma bronchiale im Kindesalter (1996). Springer-Verlag Berlin-Heidelberg
Wettengel, R. et al: Asthma, medizinische und ökonomische Bedeutung einer Volkskrankheit (1994). EuMeCom, Stuttgart
Linna, O. et al: Immunologic cross-reactivity between hen's feather and housedust- mite-allergen extracts (1994). Allergy 49, 795-796
Jürgens, H. W.: Hausstaubmilben und Bett (1992). Der Kinderarzt 23, 1884-1889
Strachan, D.P. et al: Home environment and severe asthma in adolescence: a population based case-control study (1995)
Strachan, D.P. et al: the risk of wheezing in children using feather pillows (1997).
Kemp, T.J. et al: House dust mite allergen in pillows. BMJ. 313, 916
Owen, S. et al: Control of house dust antigen in bedding (1990). The Lancet 335, 396-397
Ehnert, B. et al: Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduce bronchial hyperactivity in sensitive children with asthma (1992)
Marks, G.B. et al: Mite allergen (Der pI) concentration in houses and its relation to the presence and severity of asthma in a population of Sidney schoolchildren (1995). JACI 96, 441-448

Erklæring om relevansvurdering af allergi fra dynefjer (keratin): Zusammenfassung

På baggrund af ny viden inden for allergiske sygdomme er man i de senere år blevet mere og mere klar over, at fjerene selv kun har meget lille relevans for de forskellige allergiformer. Også ved allergiske sygdomme i luftvejene, f.eks. astma og høfeber, er det egentlige allergen ikke keratinen i fjerene, men i høj grad husstøvmiderne.

Nyere undersøgelser har på det sidste utvivlsomt fastslået, at det ikke er fjerpuder og - dyner, der er arnested for større mængder husstøvmider, men at disse findes i mindst samme mængder i syntetiske materialer. Desuden kan man påvise, at belastningsgraden kan sænkes yderligere ved indhyldning (encasing), og at man som følge af disse forholdsregler også kunne sænke overfølsomheden i luftvejenes slimhinder (hyperreaktivitet), og at hele sygdomsbilledet dermed bliver forbedret.

Et andet vigtigt resultat fra disse undersøgelser er, at børn, der sover i fjerfri dyner og puder, oftere havde svære astmaanfald, så der dermed ikke kunne skabes målbare fordele i ekspositionsprofylaxen over for dynefjer.

Af de nævnte årsager anbefales det at omformulere rådet om, at man principielt bør fjerne fjerholdige dyner og puder fra allergikeres soveområder som første skridt i allergiprævention. En ændring af soveværelset skal, på grund af det høje indhold af husstøvmide-antigener (Der pI), først og fremmest dreje sig om madrassen, hvor en indhyldning må betragtes som mindste forholdsregel. Derudover bibeholdes anbefalingerne omkring gulvbelægningen i soveområdet.