Hofmann, Dietrich (1998)

„Gutachten zur Einschätzung der Relevanz der Bettfedern- (Keratin) Allergie“
(Dictamen sobre la estimación de la relevancia de la alergia a las plumas en la ropa de cama [alergia a la queratina])

Prof. Dr. med. Dietrich Hofmann, Clínica de la Universidad Johann Wolfgang Goethe, Centro de Pediatría

En los últimos años se han acumulado estudios acerca del aumento de enfermedades atópicas, particularmente en la infancia. Se puede afirmar tanto para las enfermedades de las vías respiratorias (asma, rinitis alérgica) como para el eccema (dermatitis atópica) que la frecuencia de estas enfermedades ha aumentado considerablemente (1). No obstante, el hecho de que el número de enfermos, como se afirma en algunos trabajos, casi se ha duplicado puede ser cuestionado. En cualquier caso debe contarse con una frecuencia de asma de poco menos del 10 % en la infancia (2). En adultos la frecuencia supera el 5 % (4).

Principalmente, la investigación inmunológica ha demostrado en los últimos años con creciente claridad que la carga alérgica es una causa fundamental de la reacción inflamatoria de la mucosa que provoca la cronificación de las molestias. Teniendo en cuenta nuestra situación climática, se debate en primer lugar no solo sobre las plumas y los ácaros del polvo, sino también sobre los epitelios de animales y el moho, los cuales tienen una acción prolongada en la mucosa, a diferencia de los antígenos del polen. En los últimos tiempos, sin embargo, se han realizado unos estudios que nos inducen a una reflexión diferenciada sobre la alergia a las plumas y las enfermedades resultantes de las vías respiratorias, lo que pretende ser el tema del presente dictamen (7).

1. Bases inmunológicas de las enfermedades atópicas

Por enfermedades atópicas se entienden cuadros clínicos en los que existe una disposición alérgica caracterizada por una producción elevada de anticuerpos IgE y que es genéticamente determinada.

Las enfermedades más frecuentes que se observan aquí son la dermatitis atópica (neurodermitis, eccema), la rinitis alérgica, el asma bronquial y la gastroenteropatía alérgica. El factor decisivo para la aparición de los cuadros clínicos es el tipo de penetración de los alérgenos. Así se puede determinar que los alimentos, y también los medicamentos y alérgenos que entran en contacto con la piel, son los principales causantes de enfermedades de la piel y, dado el caso, de la mucosa gastrointestinal, mientras que los alérgenos que son inhalados son capaces de desencadenar básicamente una rinopatía alérgica (rinitis alérgica) y asma bronquial. En lo que respecta al significado de las plumas en el contexto de las enfermedades alérgicas, solamente hay que considerar las enfermedades de la mucosa de las vías respiratorias (rinitis alérgica, asma), ya que el desencadenamiento de los restantes cuadros atópicos por estos alérgenos es sumamente improbable y apenas tiene importancia.

La anterior afirmación también es válida para otros tipos de alergias. Las enfermedades atópicas pertenecen a las enfermedades con reacciones de hipersensibilidad de tipo 1, que son las más frecuentes. La reacción de hipersensibilidad de tipo II es una interacción de células y viene desencadenada por proteínas que penetran en el organismo y no es relevante en este contexto. La reacción de hipersensibilidad de tipo III puede ser desencadenada principalmente por plumas de aves (periquitos y palomas). En este caso los alérgenos penetran en el cuerpo a través del tracto respiratorio provocando reacciones patológicas en los pulmones o en otros órganos. Dichas reacciones solamente se pueden controlar con estrictas medidas profilácticas de exposición. Este tipo de alergia, no obstante, es prácticamente desconocida en el alérgeno de las plumas, ya que el requisito para que aparezca este tipo de enfermedades (alveolitis alérgica) es una exposición prolongada a los alérgenos en concentración elevada. En cuanto a las plumas, esto podría afectar, a lo sumo, a un trabajador de la industria de la pluma que se dedique a rellenar plumas o realice otra actividad similar. Esta forma de alergia es insignificante para el resto de la población. La alergia de tipo IV (alergia de contacto) presupone un contacto prolongado e intenso con la piel del enfermo, lo que tampoco es concebible en el caso de las plumas de relleno. Las conocidas como pseudoalergias son básicamente alergias a medicamentos y conservantes alimentarios, por lo que en este caso las plumas de relleno tampoco resultan relevantes.

En cuanto a la alergia de tipo 1, el contacto con la mucosa, tanto en las vías respiratorias inferiores como en las vías respiratorias superiores, en caso de sensibilización existente a este antígeno, provoca una llamada reacción alérgica inmediata caracterizada por la inflamación de la mucosa, hipersecreción de una secreción con viscosidad variable y por un edema de la mucosa o por un espasmo de la musculatura inferior. Esta reacción inmediata desaparece sin tratamiento al cabo de poco tiempo. Pero, y esta información es de máxima importancia, esa reacción es seguida de una reacción inmediata retardada, en las 8-16 horas siguientes aproximadamente, provocando de nuevo reacciones de la mucosa. Durante la segunda fase tiene lugar una migración de células inflamatorias hacia la mucosa. A continuación, la región afectada de las vías respiratorias se vuelve hipersensible (hiperreactividad). En esta situación de sensibilidad aumentada, otros estímulos que actúan sobre las mucosas como, por ejemplo, el frío, la niebla, el esfuerzo físico o factores físicos son ahora capaces de desencadenar una reacción de enfermedad. Esto significa concretamente que la inhalación previa de alérgenos provoca una reacción secundaria tardía que se traduce, a su vez, en la cronificación de la enfermedad. Esto se aplica sobre todo a los alérgenos que actúan permanentemente en las mucosas como, en particular, los ácaros del polvo doméstico y el moho; en principio, las plumas (queratina) también pueden producir el mismo efecto. Así pues, estos alérgenos ocupan una posición clave en la aparición y la cronificación de las enfermedades de asma bronquial o rinopatía crónica.

2. Alérgenos inhalados

Los alérgenos inhalados más importantes son, además del polen, los epitelios de animales, el polvo doméstico y el moho. Así, desde hace algunos años, se sabe que el polvo doméstico está compuesto por una mezcla de más de 50 sustancias distintas que, en gran parte, son poco antigénicas y muy variables. Se sabe también que el principal antígeno del polvo doméstico son diversos ácaros del polvo. Antígenos más raros, que deberían llamarse alérgenos, son las plumas y los productos de desintegración de cucarachas, quironómidos y pececillos de plata, por lo que estos últimos no es necesario tenerlos en cuenta en este contexto. El presente dictamen aborda, en primer lugar, la importancia de las plumas en artículos de cama y, en segundo lugar, la problemática relativa a la posibilidad de que aparezcan biotopos para ácaros del polvo en edredones y almohadas de pluma.

2.1 Plumas

En los últimos años se han logrado depurar minuciosamente y estandarizar las soluciones para pruebas alergológicas. Como mínimo desde este momento se ha vuelto evidente que el antígeno de las plumas solamente desempeña un papel marginal en el desencadenamiento directo de las molestias. En 1994, un trabajo de Linna et al.⁽⁵⁾ demostró que en más del 80 % de los individuos testados que presentaban una reacción positiva a una prueba de alergia a las plumas también se pudieron comprobar reacciones positivas al ácaro del polvo dermatophagoides pteronyssinus. De aquí los autores sacaron la conclusión de que las soluciones disponibles en ese momento para la prueba no eran puros extractos de plumas sino que aún contenían una cantidad considerable del antígeno de los ácaros.

Reacciones alérgicas más fuertes como, por ejemplo, una prueba de fricción positiva o incluso una prueba de provocación inhalativa positiva con el antígeno de las plumas son prácticamente imposibles de obtener en la investigación alergológica; pero, por otro lado, las reacciones a la prueba cutánea no demuestran la existencia del alérgeno de las plumas a nivel de la mucosa. Basándonos en la literatura actual y en experiencias personales, es posible afirmar sin lugar a dudas que el antígeno de las plumas (queratina) no tiene prácticamente ninguna importancia en el desencadenamiento de enfermedades de las vías respiratorias (fiebre del heno, rinopatía alérgica crónica, asma bronquial), ya que la potencia alergénica del antígeno de las plumas (normalmente examinado como una mezcla de plumas de ganso, pato y gallina) tiene que clasificarse como extremamente baja o mínima. Esta observación llevó a que muchos alergólogos, también por motivos económicos, dejaran de considerar el antígeno de las plumas en sus pruebas. Aparte, este hecho contribuye también a que, en muchos de los manuales y libros de texto sobre alergología publicados recientemente, el antígeno de las plumas apenas se considere como sustancia independiente y como factor desencadenante de enfermedades alérgicas, siendo este un fenómeno que se registra en todo el mundo. Resumiendo, podemos concluir que el antígeno de las plumas se considera insignificante en todo el mundo, incluso desde el punto de vista alergológico.

2.2 El ácaro del polvo como contaminante de camas con plumas

El principal antígeno del polvo doméstico está compuesto por los distintos ácaros del polvo, siendo los más extendidos los dos tipos principales dermatophagoides pteronyssinus (ácaro del polvo doméstico en sentido estricto) y dermatophagoides farinae (ácaro de la harina). Otros antígenos de los ácaros se pueden encontrar en gran intensidad especialmente en algunos ambientes rurales, pero desde el punto de vista epidemiológico tienen una importancia menor. El verdadero alérgeno del ácaro del polvo está formado por componentes de excrementos y, aunque con menor importancia, por partículas del polvo resultantes de la descomposición de los ácaros que se encuentran en grandes cantidades principalmente en el polvo de la cama. Esto se debe al hecho de que el principal alimento del ácaro del polvo son las escamas de piel humana y animal y que los ácaros se reproducen especialmente bien a temperaturas que rondan la temperatura corporal (por encima de los 30 ºC) y con una humedad del aire relativamente alta (por encima del 55 %), adquiriendo así relevancia a nivel cuantitativo. En este contexto son importantes los nichos en los que los ácaros se ponen a salvo de aspiradores y aparatos similares (estructura del material). La cama es el lugar ideal que reúne estas condiciones. Es interesante constatar que muchos materiales, acolchados y textiles se infestan de ácaros en muy poco tiempo, por lo que incluso casas y camas nuevas quedan infestadas rápidamente.

Debe establecerse un debate sobre el ácaro especialmente en el contexto de las plumas, ya que la literatura especializada relativa al tratamiento de las alergias al ácaro del polvo hace referencia constante y de forma estereotipada, en casi todos los manuales y libros de texto importantes, a que la ropa de cama y las almohadas de pluma son suelo fértil para los antígenos del ácaro, y que los ácaros encuentran condiciones de vida favorables sobre todo en materiales antiguos.

Es cierto que siempre ha habido trabajos que enérgicamente intentan acabar con este prejuicio (Jürgens 6), pero sobre todo últimamente se han publicado trabajos en periódicos importantes de medicina que ya no pueden pasarse por alto en la literatura especializada ^{(7, 8, 9)}.

Gracias especialmente a los estudios llevados a cabo por Jürgens ⁽⁶⁾, está probado que uno de los lugares fundamentales para los ácaros es la habitación de los niños, debido a las condiciones climáticas existentes, ya que allí persisten hábitos de ventilación insuficientes y, sobre todo, porque la existencia de colchones inadecuados con condiciones microclimáticas propicias a los ácaros favorece su propagación. Según Jürgens, en el importante entorno de la cama que, sin duda, es el destinatario más importante de la profilaxis de exposición, poca es la relevancia de la almohada y el edredón si se le diera más importancia al empleo de fundas especiales ⁽¹⁰⁾. En este sentido es imprescindible considerar las investigaciones del grupo de trabajo de Wahn⁽¹¹⁾, en las cuales se demuestra que un revestimiento consecuente, aunque sea solo de los colchones, ya conlleva una reducción clara de la cantidad de ácaros en las casas y que, cerca de un año después del uso de fundas de colchones con una capa de poliuretano, la sensibilidad medible de las vías respiratorias (hiperreactividad) retrocede considerablemente.

En el trabajo de Jürgens también se demuestra que las almohadas y edredones de pluma no están especialmente infestados de ácaros. De las 192 muestras de almohadas analizadas, se comprobó que la cantidad del alérgeno del ácaro era negativa en el 78% de los casos y que en el 22% restante la cantidad de ácaros era tan baja que podría clasificarse como inofensiva desde el punto de vista alergológico (menos de 10 ácaros por 0,1 g de polvo). En 41 casos de edredones de pluma y plumón también se constataron resultados similares.

Una funda adicional para camas más antiguas, por tanto, elimina el riesgo. Es importante considerar también la observación de Kemp ⁽⁹⁾ que se publicó en el reputado British Medical Journal, según la cual las almohadas con relleno de poliéster presentan un valor significativamente más alto de Der pI, la principal sustancia del alérgeno del ácaro, concretamente, un valor bastante más alto que las almohadas con relleno de pluma (el cociente era de 3,5/8,5, almohadas de plumas/almohadas de poliéster). Este estudio contradice la antigua afirmación de que las partículas alergénicas se desplazan con mayor facilidad en almohadas de plumas, pudiendo así ser inhaladas más fácilmente, que en almohadas sintéticas; es evidente que esto parece no tener ninguna importancia. Aquí es oportuno considerar la observación realizada por Strachan⁽⁷⁾, según la cual la frecuencia de los casos de asma en hogares con almohadas de plumas era menor que en niños para los que se utilizaban materiales sintéticos. Estos autores afirman con claridad que la eliminación de edredones y almohadas de plumas no reduce la frecuencia de casos de asma. Según observaciones de los autores, este hecho se aplica particularmente a las almohadas de gomaespuma, que entrañan un riesgo 2,7 veces superior de aparición de crisis asmáticas graves. Naturalmente, la existencia de animales domésticos en la propia casa también desempeña un papel importante, ya que la cantidad de ácaros aumenta por los animales domésticos, independientemente de la posibilidad de contraer alergias relacionadas con el animal en cuestión.

Resumiendo, con este estudio queda demostrado que, particularmente, las almohadas de gomaespuma y los animales domésticos elevan de forma notable el riesgo de aparición de asma grave. Según este estudio, concretamente, evitar edredones y almohadas de plumas no aporta ventajas para los niños. En 1997, Strachan (8) subrayó nuevamente en el British Medical Journal que la disnea asmática grave en niños que duermen con almohadas de plumas se reduce significativamente y que no deben censurarse más las plumas sin que previamente se hayan efectuado estudios minuciosos sobre la utilidad o potencial infestación de edredones y almohadas de plumas. Un complemento importante para todas estas investigaciones es el trabajo de Marks ⁽¹²⁾. Este autor comprobó que, en niños australianos en edad escolar, la cantidad de ácaros del polvo en casas de niños con alergia al ácaro del polvo no era superior a la de los grupos de control.

3. Resumen de la evaluación

Partiendo de las consideraciones anteriores puede afirmarse lo siguiente con arreglo a los trabajos más recientes incluidos en la bibliografía:

El antígeno de la pluma (queratina) tiene una importancia marginal como antígeno independiente en el desencadenamiento de enfermedades alérgicas.
Las almohadas y los edredones de plumas no son focos para cantidades especiales de ácaros del polvo, estos se encuentran también en materiales sintéticos, como mínimo, en la misma intensidad.
Una funda adicional reduce a cero el grado de infestación de las almohadas y edredones.
Los focos reales para los ácaros del polvo están localizados invariablemente en la cama del paciente; como foco principal se apunta el colchón, para el que también se requiere funda.
Hay indicaciones en la literatura especializada de que, como mínimo, las crisis asmáticas más graves ocurren con mayor frecuencia en niños que duermen con edredones y almohadas sin plumas, y que no existen ventajas perceptibles para la profilaxis de exposición en relación con las plumas.
Consecuentemente, la recomendación de retirar por principio los edredones y las almohadas de plumas de las habitaciones de pacientes que sufran enfermedades de las vías respiratorias debería eliminarse de la literatura médica especializada.

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4. Bibliografía

Burr, M.L. et al: Changes in asthma prevalence: two surveys 15 years a part (1989). Arch. Dis. Child. 64, 1452-1456
Mutius, E. v. et al: Prevalence of asthma and allergic disorders among children in united Germany (1992). BMJ. 305, 1395-1399
Reinhard, D.: Asthma bronchiale im Kindesalter (1996). Springer-Verlag Berlin-Heidelberg
Wettengel, R. et al: Asthma, medizinische und ökonomische Bedeutung einer Volkskrankheit (1994). EuMeCom, Stuttgart
Linna, O. et al: Immunologic cross-reactivity between hen's feather and house-dust-mite-allergen extracts (1994). Allergy 49, 795-796
Jürgens, H. W.: Hausstaubmilben und Bett (1992). Der Kinderarzt 23, 1884-1889
Strachan, D.P. et al: Home environment and severe asthma in adolescence: a population based case-control study (1995)
Strachan, D.P. et al: the risk of wheezing in children using feather pillows (1997).
Kemp, T.J. et al: House dust mite allergen in pillows. BMJ. 313, 916
Owen, S. et al: Control of house dust antigen in bedding (1990). The Lancet 335, 396-397
Ehnert, B. et al: Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduce bronchial hyperactivity in sensitive children with asthma (1992)
Marks, G.B. et al: Mite allergen (Der pI) concentration in houses and its relation to the presence and severity of asthma in a population of Sidney schoolchildren (1995). JACI 96, 441-448

Dictamen sobre la estimación de la relevancia de la alergia a las plumas en la ropa de cama (alergia a la queratina): síntesis

De acuerdo con las nuevas revelaciones en el área de las enfermedades alérgicas, en los últimos años se ha vuelto cada vez más evidente que las plumas solo tienen una relevancia marginal en lo que se refiere a los diversos tipos de alergias. Incluso en el caso de las enfermedades alérgicas de las vías respiratorias, como el asma y la rinitis alérgica, el verdadero alérgeno no es la queratina de las plumas sino, básicamente, el ácaro del polvo.

Trabajos recientes han demostrado con claridad que las almohadas y los edredones de plumas no son los focos para grandes cantidades de ácaros del polvo sino que estos también se pueden encontrar en materiales sintéticos, como mínimo, con la misma intensidad. Además se pudo demostrar que una funda adicional disminuye el grado de infestación y que, producto de esta medida, también retrocede la hipersensibilidad alérgica de la mucosa de las vías respiratorias (hiperreactividad), lo que hace mejorar el cuadro general de la enfermedad.

Otra revelación es el hecho de que las crisis de asma graves ocurren con más frecuencia en niños que duermen con edredones y almohadas sin plumas y que esto no representa ninguna ventaja evidente para una profilaxis de exposición en relación con las plumas.

Por los motivos mencionados, es preciso reformular la recomendación de retirar por principio las almohadas y los edredones de plumas de la habitación de pacientes con alergias, en cierta forma, como primera medida de prevención contra alergias. El saneamiento de la habitación debe incidir, en primer lugar, en los colchones, debido a la gran cantidad de antígeno del ácaro del polvo (Der pI), teniendo como mínimo que llevar funda. Aparte de eso, se mantiene la recomendación relativa al uso de alfombras en los cuartos en cuestión.