Hofmann, Dietrich (1998)

"Expertise ter beoordeling van de betekenis van de dons-en-veren-allergie (keratine)"

Prof. Dr. med. Dietrich Hofmann, kliniek van de Johann Wolfgang Goethe-universiteit, centrum voor kindergeneeskunde

In de afgelopen jaren zijn de onderzoeken over een toename van atopische aandoeningen in met name de kinderleeftijd steeds talrijker geworden. Voor zowel de ademwegaandoeningen (astma, hooikoorts) als ook voor het eczeem (atopische dermatitis) kan met zekerheid worden gesteld dat er een aanzienlijke toename in de aandoeningsfrequentie heeft plaatsgevonden (1). Of het echter juist is, zoals in een aantal studies wordt uiteengezet dat het aantal zieken bijna verdubbeld is, valt te betwisten, maar in elk geval kan met een astmafrequentie van iets minder dan 10% in de kinderleeftijd worden gerekend (2). Bij volwassenen ligt die frequentie boven 5% (4).

Met name het immunologisch onderzoek heeft in de afgelopen jaren steeds duidelijker aangetoond dat de allergische belasting een heel essentiële oorzaak is van de ontstekingsreactie van het slijmvlies, die de chronificatie van de klachten veroorzaakt. Hierbij wordt in eerste instantie, met name in onze klimatologische situatie, naast bedveren en huisstofmijten, ook dierepitheel en schimmels besproken, die in tegenstelling tot bijv. pollenantigenen, een langdurig effect op het slijmvlies hebben. Nu zijn er de laatste tijd een aantal studies geweest die aanleiding moeten geven tot gedifferentieerd nadenken over de verenallergie en de daardoor veroorzaakte aandoeningen van de luchtwegen. Dit is de bedoeling van dit deskundige onderzoek (7).

1. Immunologische grondslagen van atopische aandoeningen

Onder atopische aandoeningen verstaat men ziektebeelden waarbij een allergische aandoening aanwezig is, die worden gekenmerkt door een toegenomen aanmaak van IgE-antilichamen en die genetisch bepaald zijn.

De meest voorkomende ziektes die hier ter sprake komen zijn atopische dermatitis (neurodermitis, eczeem), hooikoorts, astma bronchiale (astma) en allergische gastroenteropathie (maag- en darmklachten). Doorslaggevend voor het optreden van het ziektebeeld is de manier waarop de patiënt met de allergenen in aanraking komt. Hierbij kan worden vastgesteld dat voedingsmiddelen, maar ook medicijnen en met de huid in contact gekomen allergenen, op de eerste plaats aandoeningen van de huid en evt. van het maag- en darmslijmvlies veroorzaken, terwijl ingeademde allergenen vooral hooikoorts en astma kunnen veroorzaken. Met het oog op de rol van dekbedveren bij allergische aandoeningen, zijn hier alleen de slijmvliesaandoeningen van de luchtwegen (hooikoorts, astma) van belang, aangezien het uiterst onwaarschijnlijk is dat deze allergenen de overige atopische ziektebeelden oproepen en nauwelijks een rol van belang spelen.

Dat geldt ook voor andere allergievormen. De atopische aandoeningen behoren tot de zogenaamde type 1-allergieën; het zijn de meest voorkomende, allergische aandoeningen. De type II-allergie is een interactie van cellen en wordt veroorzaakt door eiwitlichamen die het organisme zijn binnengedrongen. Dit type blijft hier buiten beschouwing.

De type III-allergie kan in principe door vogelveren (bekend zijn in dit verband parkiet en duif) worden veroorzaakt. Daarbij dringen allergenen in dit geval via de luchtwegen het lichaam binnen en leiden in de longen of in andere organen tot ziektereacties, die alleen onder controle kunnen worden gehouden, door alle contact met deze allergenen te vermijden. Deze vorm van allergie is echter in verband met het dekbedveren-allergeen praktisch onbekend, aangezien de oorzaak van het optreden van deze aandoeningen (allergische alveolitis) een langdurig contact met een hoge concentratie van de allergenen is. Dit zou zich wat betreft dekbedveren hooguit kunnen voordoen bij werknemers die werkzaam zijn in de verenindustrie (dekbedvuller e.d.). Voor de rest van de bevolking komt deze vorm van allergie eveneens niet in aanmerking. De type IV-allergie (contactallergie) vereist een langdurig en intensief contact met de huid van de betreffende persoon; ook dit is bij dekbedveren niet voorstelbaar. De zogenaamde pseudo-allergieën zijn vooral allergieën die veroorzaakt worden door medicijnen en conserveringsmiddelen in voedingsmiddelen. Ook hier zijn dekbedveren niet relevant.

Bij de type 1-allergie leidt het contact met het slijmvlies zowel in de lagere als in de hogere luchtwegen bij een bestaande gevoeligheid tegen het betreffende antigeen tot een zogeheten onmiddellijke allergische reactie of immediate-type reactie. Deze wordt getypeerd door het opzwellen van het slijmvlies, een overmatige productie van een meer of minder viskeuze afscheiding en door een slijmvliesoedeem, resp. door een spasme van de daaronderliggende musculatuur. Deze onmiddellijke reactie neemt zonder behandeling na korte tijd af, wordt echter, en dit inzicht is van doorslaggevende betekenis, na ca. 8 – 16 uur gevolgd door een vertraagde onmiddellijke reactie, waarbij er opnieuw reacties in het slijmvlies kunnen optreden. In deze 2e fase dringen ontstekingscellen in het slijmvlies. Het getroffen gebied van de luchtwegen is daarna overgevoelig (hyperreagibiliteit). In deze toestand van verhoogde gevoeligheid zijn nu ook andere prikkels die op het slijmvlies werken, zoals koude lucht, mist, lichamelijke inspanning of psychische factoren in staat ziektesymptomen op te wekken. Concreet betekent dit dat het eerdere inademen van allergenen leidt tot een vertraagde vervolgreactie die op haar beurt een chronisch verloop van de ziekte vormt. Dit geldt in het bijzonder voor allergenen die permanent op het slijmvlies inwerken, zoals dit vooral bij huisstofmijt en schimmel het geval is. Dekbedveren (keratine) zouden in principe hetzelfde effect kunnen hebben. In zoverre nemen deze allergenen een sleutelpositie in bij het ontstaan en het chronisch worden van astma bronchiale of chronische rhinopathie.

2. Inhalatieallergenen

De belangrijkste inhalatieallergenen zijn, behalve pollen, dierepitheel, huisstof en schimmel. Sinds enkele jaren is bekend dat huisstof uit een mengsel van meer dan 50 verschillende, grotendeels gering antigenen en zeer wisselende stoffen bestaat, en dat het belangrijkste antigeen van huisstof wordt gevormd door de diverse huisstofmijten. Minder vaak voorkomende antigenen, die als allergenen moeten worden genoemd, zijn dekbedveren en de resten van kakkerlakken, muggen en zilvervisjes, waarbij aan de laatstgenoemden hier geen aandacht hoeft te worden besteed. Deze expertise houdt zich in eerste instantie bezig met dekbedveren en in tweede instantie met het probleem dat in met dons en veren gevulde dekbedden en kussens eventueel biotopen voor huisstofmijten ontstaan.

2.1 Dekbedveren

De afgelopen jaren is men erin geslaagd om de allergologische testoplossingen in hoge mate te zuiveren en te standaardiseren. Sinds die tijd is duidelijk dat het verenantigeen slechts een buitengewoon marginale rol speelt bij het directe veroorzaken van klachten. Uit een onderzoek van Linna en medewerkers (5) uit 1994 bleek dat bij meer dan 80% van de proefpersonen die positief reageerden in een test op veren, eveneens positieve reacties op de huisstofmijt dermatophagoides pteronyssinus konden worden aangetoond. De auteurs concluderen op basis daarvan dat de onderzoeksoplossingen die op dat tijdstip beschikbaar waren niet uit zuivere verenextracten bestonden, maar nog een aanzienlijke hoeveelheid mijtantigeen hebben bevat.

Sterkere allergologische reacties, zoals bijv. een positieve wrijftest of ook een positieve, inhalatieve provocatie met het verenantigeen, zijn in de allergologische praktijk nagenoeg niet opgetreden. Anderzijds vormen huidtestreacties geen bewijs voor de actualiteit van het dekbedveren-allergeen op het niveau van het slijmvlies. Op basis van de bestaande literatuur en op grond van eigen ervaringen kan dus zonder twijfel worden vastgesteld dat het dekbedveren-antigeen (keratine) voor het ontstaan van klachten van de luchtwegen (hooikoorts, chronische allergische rhinopathie, astma bronchiale) nagenoeg geen betekenis heeft, aangezien de allergene potentie van het verenantigeen (meestal onderzocht als mix van ganzen-, eenden- en kippenveren) als uitermate gering, resp. minimaal moet worden beschouwd. Deze constatering heeft ertoe geleid dat veel allergologen, ook om financiële redenen, het verenantigeen helemaal niet meer opnemen in hun testselectie. Een ander gevolg van dit feit is dat in talrijke, recentelijk gepubliceerde, allergologische handboeken, resp. leerboeken, nauwelijks nog rekening wordt gehouden met het verenantigeen als zelfstandige substantie en dus als veroorzaker van allergische aandoeningen. Een ontwikkeling die wereldwijd kan worden vastgesteld. Samenvattend kan dus worden geconstateerd, dat het dekbedveren-antigeen op zich in allergologisch opzicht wereldwijd als onbelangrijk wordt beoordeeld.

2.2 Huisstofmijt als contaminant van dons-en verenhoudende dekbedden

Het belangrijkste antigeen van huisstof zijn de diverse huisstofmijten. De meest voorkomende hoofdsoorten zijn dermatophagoides pteronyssinus (huisstofmijt in engere zin) en dermatophagoides farinae (meelmijt). Andere mijtantigenen zijn wel in een grotere intensiteit voorstelbaar (onder bepaalde, in het bijzonder op het platteland voorkomende omstandigheden), maar in epidemiologisch opzicht slechts van ondergeschikt belang. Het eigenlijke allergeen van de huisstofmijt zijn de bestanddelen van de mijtuitwerpselen en (in mindere mate) stofdeeltjes van afgestorven mijten die vooral in het stof van het bed in hoge concentratie voorkomen. Dat houdt verband met het feit dat de voornaamste voedingsbron van de huisstofmijt bestaat uit menselijke en dierlijke huidschilfers en dat mijten zich, vooral bij temperaturen van rond de menselijke lichaamstemperatuur (boven 30°C) plus een relatief hoge luchtvochtigheidsgraad (meer dan 55%), goed voortplanten en kwantitatief een rol gaan spelen. Daarbij zijn nissen waar mijten zich aan de stofzuiger en andere reinigingswerkzaamheden kunnen onttrekken van belang (materiaalstructuur). Deze voorwaarden zijn in het bed optimaal aanwezig. Het is interessant dat veel inrichtingsmaterialen, gestoffeerde meubels en gordijnen, binnen de kortste keren door mijten in beslag worden genomen. Dat betekent dat ook nieuwe woningen en nieuwe bedden relatief snel in dezelfde mate met mijten zijn bevolkt.

Mijten moeten vooral in verband met dekbedveren ter discussie worden gebracht, omdat men in de allergologische literatuur over de behandeling van personen met een huisstofmijtallergie, steeds weer op een zin stuit die stereotype in bijna alle belangrijke leer- en handboeken voorkomt. Namelijk dat met veren gevulde dekbedden en kussens een belangrijke voedingsbodem voor mijtantigenen zouden zijn en dat de mijten vooral in ouder materiaal héél gunstige leefomstandigheden zouden aantreffen.

Weliswaar is in onderzoeken steeds weer krachtig geprobeerd dit vooroordeel de kop in te drukken (Jürgens 6), maar vooral de laatste tijd zijn in medische tijdschriften van niveau artikelen verschenen die ook in de bijscholingsliteratuur niet meer buiten beschouwing mogen worden gelaten (7, 8, 9).

Met name op basis van de onderzoeken van Jürgens (6) staat vast, dat de kinderkamer een van de belangrijkste groeiplaatsen voor mijten is, veroorzaakt door het daar heersende klimaat en omdat slechte ventilatiegewoontes en een keuze voor matrassen met een mijtvriendelijk microklimaat, de aanwezigheid van mijt in de hand werken. Er wordt betoogd dat van alles wat bij de slaapplaats (die ongetwijfeld de meeste aandacht verdient bij de expositieprofylaxe) hoort, het kussen en het dekbed nauwelijks van betekenis zijn, wanneer gebruik wordt gemaakt van speciale hoezen (10). Hier moet met nadruk worden gewezen op de onderzoeken uit de werkgroep van Wahn (11), die aantonen dat alleen al het consequent omhullen (encasing) van matrassen een duidelijke vermindering van het mijtgehalte in de betreffende woningen veroorzaakt, en dat ca. 1 jaar na ingebruikname van polyurethaan-matrashoezen de meetbare gevoeligheid van de luchtwegen (hyperreactiviteit) duidelijk is afgenomen.

Uit de studie van Jürgens blijkt al dat met veren en dons gevulde kussens en dekbedden toch al geen plaats zijn waar mijten bij voorkeur hun intrek nemen. Van de 192 onderzochte monsters uit hoofdkussens was in 78% van de gevallen het gehalte aan mijtallergeen volkomen negatief; bij de resterende 22% was de aanwezigheid van mijten zo gering, dat het als allergologisch onbedenkelijk kon worden geclassificeerd (minder dan 10 mijten per 0,1 g stof). Soortgelijke resultaten werden ook aangetoond bij 41 monsters van veren-en-donsdekbedden.

Een extra hoes voor oudere bedden verlaagt het risico dus tot bijna 0. Belangrijk is bovendien de constatering van Kemp (9), gepubliceerd in het vooraanstaande British Medical Journal, dat met polyester gevulde kussens een significant hoger gehalte aan Der p1 (dit is het hoofdbestanddeel uit het mijtallergeen) opleverden en wel significant hoger dan met veren gevulde kussens (de verhouding was 3,5/8,5 veren kussen/polyesterkussen). Deze studie geeft vooral een duidelijk antwoord op de oudere bewering dat allergene deeltjes in veren kussens gemakkelijker opdwarrelen en dus gemakkelijker kunnen worden ingeademd dan in synthetische kussens; dit speelt blijkbaar geen rol van betekenis. Hier sluit de bevinding van Strachan (7) op aan dat de astmafrequentie in huishoudens waar kinderen op veren kussens sliepen, geringer was dan bij kinderen die op synthetisch materiaal sliepen. De auteurs konden eenduidig vaststellen dat het elimineren van verendekbedden en -kussens de astmafrequentie niet vermindert. Volgens de observaties van de auteurs geldt dit heel in het bijzonder voor schuimstofkussens, die een 2,7 maal hoger risico voor het optreden van zware astma-aanvallen vormen.

Natuurlijk speelt ook het houden van huisdieren een essentiële rol omdat ook deze het gehalte aan mijten verhogen, afgezien van de individuele allergisering voor de betreffende diersoort.

Samengevat wordt in deze studie aangetoond dat vooral huisdieren en schuimrubberen kussens het risico voor het ontstaan van zware astma duidelijk vergroten. Er wordt concreet aangegeven dat het vermijden van veren en dons-dekbedden voor de kinderen nauwelijks nut heeft. Strachan (8) benadrukt in 1997 in het British Medical Journal nog eens dat vooral de zware astmatische ademnood bij kinderen die op veren kussens slapen significant is afgenomen en dat een nader verbod met betrekking tot het gebruik van veren niet mag worden uitgesproken zonder dat uitvoerige studies over de belasting door, of het nut van veren kussens en dekbedden worden voorgelegd. Een belangrijke aanvulling op al deze onderzoeken is het werk van Marks (12), die heeft vastgesteld dat bij schoolkinderen in Australië het gehalte aan huisstofmijten in huishoudens met kinderen met een huisstofmijtallergie, niet hoger was dan bij de controlegroep.

3. Samenvattende beoordeling

Op basis van deze overwegingen kan aan de hand van nieuwe studies in de literatuur worden vastgesteld dat:

Dekbedveren-antigenen (keratine) als zelfstandige antigenen slechts van marginaal belang zijn bij het ontstaan van allergische aandoeningen.
Met veren en dons gevulde kussens en dekbedden geen haarden voor bijzondere hoeveelheden huisstofmijt zijn; mijten bevinden zich in minstens even sterke mate in synthetisch materiaal.
Een speciale hoes (encasing) de mijtbelasting door kussens en dekbedden tot bijna 0 reduceert.
De eigenlijke haarden voor de huisstofmijt onveranderd in het bed van de patiënt moeten worden gezocht, waarbij de matras de voornaamste broedplaats is, ook hier is encasing noodzakelijk
Uit mededelingen in de literatuur blijkt dat tenminste de zwaardere astma-aanvallen vaker voorkomen bij kinderen die slapen met verenvrije dekens en kussens en dat er geen zichtbare voordelen zijn verbonden aan een expositieprofylaxe ten opzichte van veren.
Het advies om met veren gevulde dekbedden en kussens principieel uit de slaapkamer van een patiënt met een luchtwegenaandoening te verwijderen, dus uit de medische bijscholingsliteratuur zou moeten worden geschrapt.

4. Literatuur

Burr, M.L. et al: Changes in asthma prevalence: two surveys 15 years a part (1989). Arch. Dis. Child. 64, 1452-1456
Mutius, E. v. et al: Prevalence of asthma and allergic disorders among children in united Germany (1992). BMJ. 305, 1395-1399
Reinhard, D.: Asthma bronchiale im Kindesalter (1996). Springer-Verlag Berlin-Heidelberg
Wettengel, R. et al: Asthma, medizinische und ökonomische Bedeutung einer Volkskrankheit (1994). EuMeCom, Stuttgart
Linna, O. et al: Immunologic cross-reactivity between hen's feather and house-dust-mite-allergen extracts (1994). Allergy 49, 795-796
Jürgens, H. W.: Hausstaubmilben und Bett (1992). Der Kinderarzt 23, 1884-1889
Strachan, D.P. et al: Home environment and severe asthma in adolescence: a population based case-control study (1995)
Strachan, D.P. et al: the risk of wheezing in children using feather pillows (1997).
Kemp, T.J. et al: House dust mite allergen in pillows. BMJ. 313, 916
Owen, S. et al: Control of house dust antigen in bedding (1990). The Lancet 335, 396-397
Ehnert, B. et al: Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduce bronchial hyperactivity in sensitive children with asthma (1992)
Marks, G.B. et al: Mite allergen (Der pI) concentration in houses and its relation to the presence and severity of asthma in a population of Sidney schoolchildren (1995). JACI 96, 441-448

Samenvatting / Summary

Op basis van de nieuwe inzichten op het gebied van allergische aandoeningen is in de afgelopen jaren steeds duidelijker geworden dat de dekbedveren zelf voor de verschillende allergievormen slechts van marginaal relevantie zijn. Ook bij de allergische aandoeningen van de ademwegen, zoals astma en hooikoorts is het eigenlijke allergeen niet het keratine van de dekbedveren, maar in principe de huisstofmijt.

Nieuwe studies hebben de gelopen tijd zonder twijfel duidelijk gemaakt dat niet veren kussens en veren dekbedden de haarden zijn voor grotere aantallen huisstofmijten, maar dat deze in minimaal dezelfde omvang aanwezig zijn in synthetische materialen. Verder kon worden aangetoond dat door een extra omhulling (encasing) de belastinggraad verder kon worden verlaagd, en dat dankzij deze maatregelen ook overgevoeligheid van het slijmvlies van de ademwegen voor irritaties (hyperreactiviteit) afnam en het ziektebeeld daarmee in zijn geheel werd verbeterd.

Een ander belangrijk inzicht is dat met name zware astmagevallen vaker optreden bij kinderen die met dekbedden en kussens zonder veren slapen en dat er zodoende geen herkenbare voordelen zijn voor een expositieprofylaxe ten opzichte van veren.

Op basis van deze genoemde redenen moet het advies om principieel kussens en dekbedden met veren uit de slaapkamer te verwijderen in zeker zin als eerste maatregel van een allergiepreventie opnieuw worden geformuleerd. De sanering van de slaapkamer moet vanwege de grote hoeveelheid huisstofmijtenantigeen (Der p1) in eerste instantie gericht zijn op de matras, waarbij encasing als een minimummaatregel moet gelden. Daarnaast blijven de adviezen met betrekking tot de vloerbedekking in de betreffende vertrekken ongewijzigd van kracht.