Hofmann, Dietrich (1998)

„Ekspertyza o związku pierza (keratyny) z alergią“

Prof. dr med. Dietrich Hofmann, Klinika Uniwersytetu im. Johanna Wolfganga Goethego, Centrum Pediatrii

Liczne badania przeprowadzone w ubiegłych latach potwierdziły wzrost liczby zachorowań na choroby atopowe, szczególnie u dzieci. Odnotowano zdecydowany wzrost zachorowań dróg oddechowych (astma, katar sienny) oraz chorób skórnych (głównie atopowe zapalenie skóry) (1). Wątpliwości budzi natomiast fakt, czy mówienie o podwojeniu się liczby chorójących, jak dowodzą niektóre badania naukowe, jest właściwe. W każdym razie szacuje się, że na astmę cierpi prawie 10% dzieci (2) i ponad 5% dorosłych (4).

Badania immunologiczne z ostatnich lat potwierdziły zdecydowanie, że obciążenie organizmu alergenami istotnie przyczynia się do powstawania przewlekłych zapalnych reakcji śluzówki, co prowadzi w konsekwencji do chronicznych chorób. W naszej strefie klimatycznej dyskutuje się przede wszystkim wpływ pierza i roztocza, ale także nabłonka zwierzęcego i pleśni na śluzówkę. W odróżnieniu od antygenów pyłków mają one długotrwały wpływ na śluzówkę. Nowe badania naukowe doprowadziły do konieczności zweryfikowania myślenia o alergiach na pierze i związku między nimi a chorobami dróg oddechowych. Niniejsza ekspertyza stanowi analizę najnowszych publikacji na ten temat (7).

1. Immunologiczne podłoże chorób atopowych

Choroby atopowe to choroby alergiczne występujące u osób z genetyczną predyspozycją do alergii. Owa predyspozycja objawia się w zdolności do nadprodukcji immunoglobulin IgE.

Najczęstsze choroby atopowe, które będą analizowane poniżej, to atopowe zapalenie skóry (wyprysk atopowy, egzema), katar sienny, astma oskrzelowa oraz choroby alergiczne żołądka i jelit. O typie alergii decyduje droga jaką alergeny wnikają do organizmu. Można ustalić, że żywność, lekarstwa i alergeny, które miały kontakt ze skórą wywołują przede wszystkim choroby skóry, ewentualnie także błony śluzowej żołądka i przewodu pokarmowego. Natomiast alergeny inhalowane wywołują katar sienny i astmę oskrzelową.

W analizie wpływu pierza na choroby alergiczne należy przyjżeć się bliżej chorobom dróg oddechowych (katar sienny, astma oskrzelowa), gdyż wywołanie innych chorób przez te alergeny jest raczej nieprawdopodobne i nie odgrywa praktycznie żadnej roli. Tę wypowiedź można także odnieść do innych form alergii. Choroby atopiczne zaliczają się do tak zwanych alergii typu I i są najbardziej rozpowszechnionym typem chorób alergicznych. Alergie typu II polegają na interakcji komórek i powstają w wyniku wtargnięcia obcego białka do organizmu. Tego typu alergie nie są przedmiotem tej analizy. Alergie typu III są wynikiem kontaktu z pórami ptasimi, szczególnie z piórami papużek i gołębi. Przy tego typu alergii alergeny dostają się do organizmu przez trakt oddechowy i prowadzą do reakcji chorobowych w płucach albo innych organach. Tego typu reakcjom można zapobiec unikając kontaktu z ptakami.

Ta forma alergii nie występuje w kontakcie z pościelą z pierza, gdyż warunkiem powstania alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych jest długotrwały kontakt z allergenami o wysokim stężeniu. W tego typu warunkach znajdują się co najwyżej pracownicy zatrudnieni przy produkcji wyrobów z pierza. Dla pozostałej części populacji, w tym użytkowników wyrobów z pierza, nie wchodzi to w rachubę. Alergie typu IV to tzw. alergie kontaktowe, które powstają w wyniku długiego i intensywnego kontaktu ze skórą chorego, co wyklucza kontakt z pierzem. Tzw. pseudoalergie to alergie na leki oraz na konserwanty obecne w artykułach spożywczych. Również w tych przypadkach pierze nie jest przyczyną alergii. W przypadku alergi typu I, przy bezpośrednim kontakcie błon śluzowych górnego i dolnego układu oddechowego z alergenem u osób z nadwrażliwością antygenową, mogą nastąpić natychmiastowe specyficzne reakcje: obrzmienie śluzówki, hipersekrecja śluzowato-lepkiej wydzieliny, oraz nabrzmienie błon śluzowych z widocznymi skórczami podskórnej muskulatury. Ten rodzaj reakcji (bez interwencji medycznej) najczęściej samoistnie i w krótkim czasie przechodzi, aby – i to jest istotne – powtórzyć się po upływie 8-16 godzin. W drugiej fazie dochodzi do wtargnięcia komórek zapalnych do błony śluzowej, co prowadzi do hiperreakcji już i tak nadwrażliwego układu oddechowego. W tej sytuacji podniesionej wrażliwości także inne czynniki działające na błonę śluzową, jak np. zimne powietrze, mgła, zmęczenie fizyczne czy psychiczne, mogą wywołać reakcję chorobową. Konkretnie znaczy to, że poprzednia inhalacja alergenów prowadzi do spoźnionej reakcji, która jest postrzegana jako chroniczność choroby. Proces ten odnosi się w szczególności do alergenów jakimi są roztocze i pleśń, które ciągle działają na błony śluzowe. Pierze (keratyna) mogłoby ewentualnie też tak działać. Pod tym względem te alergeny odgrywają kluczową rolę w powstawaniu takich chorób jak astma oskrzelowa i katar sienny i prowadzą do ich chroniczności.

2. Alergeny wziewne

Do najważniejszych alergenów wziewnych zalicza się oprócz pyłków roślinnych również nabłonek zwierzęcy, kurz domowy oraz pleśnie. Od kilku lat wiadomo, że kurz domowy to mieszanina składająca się z ponad 50 różnych zmiennych cząstek, które są w dużym stopniu mało antygenne. Główny antygen kurzu domowego stanowią roztocza. Rzadko występujące antygeny, które powinny być nazwane alergenami, to pierze ptasie, produkty rozkładowe karaluchów, larwy muchówek ochotkowatych i rybiki, aczkolwiek te ostatnie nie odgrywaja praktycznie większej roli. Przedłożona ekspertyza zajmuje się przede wszystkim analizą właściwości pierza. Ponadto istotne jest zbadanie, czy poduszki i nakrycia z pierza są biotopami dla roztocza.

2.1. Pierze na poduszki i przykrycia

Postępy w rozwoju technologii ostatnich lat w dużym stopniu przyczyniły się do wzrostu czystości chemicznej i do standardyzacji alergologicznych roztworów pobieraczy.

Nowe technologie dowiodły, że antygeny pierza odgrywają tylko minimalną rolę jako bezpośrednia przyczyna wywołująca choroby alergiczne. Opublikowane w 1994 roku wyniki prac Linna i jego współpracowników (5) udowodniły, że ponad 80% przetestowanych osób z alergią na pierze reaguje alergicznie również na roztocze dermatophagoides pteronyssinus. Na podstawie tych wyników naukowcy wnioskują, że dawniej używane roztwory standardowe były zanieczyszczone, i że poza ekstraktami z pierza zawierały dodatkowo dużą domieszkę antygenu roztocza. Nie zaobserwowano silnych reakcji alergicznych na antygen pierza, jak pozytywny test skórny czy ostre reakcje po prowokacji wziewnej. Należy jednak zaznaczyć, że wyników testów skórnych nie można uogólniać i na ich podstawie wnioskować o możliwych reakcjach błony śluzowej na alergeny pierza we wsypach. Na podstawie literatury naukowej oraz przeprowadzonych badań można bez wątpliwości stwierdzić, że antygeny pierza (keratyna) zdecydowanie nie są odpowiedzialne za powstawanie chorób dróg oddechowych typu katar sienny, choroby jamy nosowej, czy astmę oskrzelową. Wynika to z tego, że antygen pierza (badana była mieszanina piór gęsich, kaczych i kurzych) ma wjątkowo niską potencję alergenną. Ten fakt doprowadził do tego, że wielu alergolowów, także ze względu na koszty, nie przeprowadza już testów na antygen pierza. Wzmianki o antygenie pierza jako przyczynie chorób alergicznych pojawiają się coraz rzadziej w literaturze fachowej i w podręcznikach medycznych z zakresu alergologii. Ten zaobserwowany na całym świecie trend pozwala na wyciągnięcie konkretnego wniosku, mianowicie, że wśród ekspertów na świecie wiodące jest przekonanie, że antygen pierza nie odgrywa istotnej roli jako przyczyna reakcji alergicznych.

2.2. Roztocze źródłem kontaminacji pościeli z pierza i puchu

Głównym antygenem kurzu są różne rodzaje roztocza. Do najbardziej rozpowszechnionych rodzajów należą: dermatophagoides petronyssinus (roztocze w kurzu domowym) i dermatophagoides farinae (roztocze mączne). Inne rodzaje antygenów roztocza występują przede wszystkim w środowisku wiejskim, ale nie odgrywają one większej roli z punktu widzenia epidemiologicznego. Głównym źródłem alergenów są odchody roztocza. Innym, mniej istotnym siedliskiem alergenów są cząsteczki kurzu powstałe z rozpadu obumarłego roztocza, które występują w stosunkowo dużym skoncentrowaniu przede wszystkim w kurzu zalegającym w poduszkach i kołdrach. Ma to związek z tym, że źródłem pokarmu roztocza jest złuszczony naskórek ludzki i zwierzęcy, a idealne warunki dla rozwoju i rozmnażania się roztocza to temperatura bliska temperaturze ludzkiego ciała (ponad 30 °C) oraz wysoka wilgotność powietrza (ponad 55%). Ponadto roztocze zasiedla bezpieczne nisze (struktura materiału), które stanowią doskonałe schronienie przed odkurzaczem.

Wszystkie wyżej wymienione warunki spełnia mikroklimat łóżka. Warto tutaj zwrócić uwagę na fakt, że wiele materiałów tekstylnych i tapicerowanych szybko staje się siedliskiem dla roztocza, co prowadzi do sytuacji, że roztocza pojawiają się stosunkowo szybko także w nowych mieszkaniach albo w nowych poduszkach i kołdrach.

Należy dokładnie zbadać związek między roztoczem a produktami z pierza, gdyż w podręcznikach z zakresu alergolgii dla osób uczulonych na roztocze jak i w literaturze fachowej na ten temat nieustannie jesteśmy konfrontowani z przesądem, że ważnym źródłem pokarmu dla antygenów roztocza są poduszki i kołdry z pierza, przede wszystkim te, które nie są wymieniane przez dłuższy okres czasu.

Co prawda już we wcześniejszych publikacjach próbowano zwalczać ten przesąd (zobacz Jürgens 6), ale dopiero w ostatnim czasie, w renomowanych pismach medycznych, pojawiło się na ten temat wiele nowatorskich publikacji naukowych, których nie można zignorować (7, 8, 9). Badania przeprowadzone przez Jürgensa (6) dowiodły, że ulubionym biotopem roztocza jest pokój dziecięcy. Wynika to z faktu, że pokoje dziecięce nie są odpowiednio wietrzone i są wyposażone w nieodpowiednie materace, co stwarza idealny mikroklimat dla rozwoju roztocza. Zgodnie z tymi badaniami ewentualne zagrożenie uczuleniem przez kontakt z poduszkami i kołdrami jest mniej prawdopodobne, jeżeli zadba się o odpowienie pokrycia dla poduszek i kołder (10). Zostało to potwierdzone także przez prace grupy naukowej Wahna (11). Naukowcy udowodnili, że konsekwentne stosowanie dodatkowych pokrowców na materace (encasing) prowadzi do zmniejszenia populacji roztocza w pomieszczeniach, w których używano pokrowce. Ponadto po upływie roku od stosowania pokryć materacowych wykonanych z poliuretanu stwierdzono, że wrażliwość dróg oddechowych (hiperreaktywność) zdecydownie się obniżyła.

Jürgens udowodnił, że poduszki i kołdry z pierza nie są szczególnie gęsto zasiedlone przez roztocze. Spośród 192 próbek pobranych z poduszek, które zbadano na zawartość alergenu roztocza, 78% było negatywnych, a w pozostałych 22 % zawartość roztocza była tak niska ( mniej niż 10 roztoczy na 0,1 gr. badanego kurzu), że z punktu wiedzenia alergologii bez znaczenia.

Podobne wyniki uzyskano badając 41 przykryć z puchu i pierza. Dodatkowe pokrowce (encasing) na używane łóżka redukują ryzyko prawie do zera. Ważny jest również wynik obserwacji Kempa (9), opublikowany w British Medical Journal. Kemp udowodnił, że wsypy do poduszek wypełnione poliestrem zawierają znacznie więcej Der p1 – głównej substancji składowej alergenu roztocza – w porównaniu do poduszek wypełnionych pierzem (co odpowiada następującemu stosunkowi: 3,5 w poduszkach z pierza i 8,5 w poduszkach z poliestru). Wyniki badań Kempa są również negatywną odpowiedzią na przedawnione założenie twierdzące, że cząsteczki alergenowe w poduszkach z pierza szybciej się przemieszczają przez co łatwiej wnikają do traktu oddechowego człowieka niż cząsteczki znajdujące się w poduszkach z tworzywa sztucznego. Wnioski Kempy pokrywają się z obserwacjami Strachana (7), które dowiodły, że dzieci z rodzin używających poduszki z pierza rzadziej chorują na astmę, niż dzieci z rodzin używających poduszki z wypełnieniem poliestrowym. Strachan i Kempa zgodnie twierdzą, że wyeliminowanie poduszek i kołder z użytku nie przyczyni się w żaden sposób do obniżenia zachorowań na astmę. Tego typu eliminację można by natomiast zastosować w stosunku do poduszek z gumy piankowej, gdyż zwiększają one ryzyko ataków astmy o 2,7%. Posiadanie zwierząt domowych także przyczynia się do zwiększenia ilości roztocza, nie mówiąc o indywidualnych alergiach na dane zwierzę.

Reasumując powyżej przedstawione badania należy podkreślić fakt, że poduszki z gumy piankowej i zwierzęta domowe w znacznym stopniu zwiększają ryzyko zachorowania na astmę. Natomiast eliminacja poduszek i kołder z pierza nie łączy się z żadnymi korzyściami dla dzieci. Co więcej, opublikowane w 1997 roku w British Medical Journal wyniki obserwacji Strachana (8) podkreśliły korzyści zdrowotne wynikające z używania poduszek i kołder z pierza, mianowicie istotne obniżenie liczby ataków duszności astmatycznej. Strachan podkreslił też fakt, że negatywne opinie na temat używania poduszek i kołder z pierza nie mają naukowych podstaw. Zaprezentowane badania naukowe zostały uzupełnione przez prace Marksa (12), który zaobserwował, że poziom zanieczyszczeń roztoczem w domach dzieci w wieku szkolnym cierpiących na alergię nie był wyższy niż w domach dzieci z grupy kontrolnej.

3. Opinia podsumuwująca

W oparciu o wyniki nowych prac naukowych zaprezentowanych powyżej stwierdza się co następuje:

Antygeny pierza (keratyna) mają tylko znikome znaczenie na rozwój chorób alergicznych.
Poduszki i kołdry wypełnione pierzem nie zawierają większej ilości roztocza niż poduszki i kołdry wypełnione materiałem sztucznym.
Dodatkowe pokrowce (encasing) redukują występowanie roztocza prawie do zera.
Głównym siedliskiem roztocza są łóżka pacjentów, przede wszystkim materace. Także w tym przypadku konieczne jest stosowanie pokrowców (encasing).
Na podstawie danych w literaturze naukowej można wnioskować, że dokuczliwe ataki astmy częściej wystepują u dzieci śpiących w pościeli syntetycznej i że profilaktyczna rezygnacja z wyrobów z pierza nie przynosi oczekiwanych korzyści.
Z podręczników medycznych należy usunąć nieaktualne założenie, że pościel z pierza jest szkodliwa dla osób z chorobami dróg oddechowych.

--------------------------------------------------------------------------------

4. Literatur

Burr, M.L. et al: Changes in asthma prevalence: two surveys 15 years a part (1989). Arch. Dis. Child. 64, 1452-1456
Mutius, E. v. et al: Prevalence of asthma and allergic disorders among children in united Germany (1992). BMJ. 305, 1395-1399
Reinhard, D.: Asthma bronchiale im Kindesalter (1996). Springer-Verlag Berlin-Heidelberg
Wettengel, R. et al: Asthma, medizinische und ökonomische Bedeutung einer Volkskrankheit (1994). EuMeCom, Stuttgart
Linna, O. et al: Immunologic cross-reactivity between hen's feather and house-dust-mite-allergen extracts (1994). Allergy 49, 795-796
Jürgens, H. W.: Hausstaubmilben und Bett (1992). Der Kinderarzt 23, 1884-1889
Strachan, D.P. et al: Home environment and severe asthma in adolescence: a population based case-control study (1995)
Strachan, D.P. et al: the risk of wheezing in children using feather pillows (1997).
Kemp, T.J. et al: House dust mite allergen in pillows. BMJ. 313, 916
Owen, S. et al: Control of house dust antigen in bedding (1990). The Lancet 335, 396-397
Ehnert, B. et al: Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduce bronchial hyperactivity in sensitive children with asthma (1992)
Marks, G.B. et al: Mite allergen (Der pI) concentration in houses and its relation to the presence and severity of asthma in a population of Sidney schoolchildren (1995). JACI 96, 441-448

On the assessment of the prevalence of keratin allergy: Summary

On the basis of recent findings in the field of allergic diseases, it has become more and more apparent during the past years, that bedfeathers are only marginal in triggering different types of allergies. Allergic diseases of the respiratory tract, such as asthma and hay fever, are not actually caused by the keratin contained in bedfeathers, but essentially by house dust mite.

From actual research it emerges beyond doubt, that it is not quilts and pillows filled with feather and down which harbor elevated quantities of house dust mite, but that synthetic materials contain at least the same amount of mite populations. Moreover, it became apparent, that additional encasing further lowered infestation levels and that, as a consequence to these measures, hypersensitivity of the respiratory mucosa receded, and the clinical picture improved.

Another important result obtained from research is that children, who use feather and down-free bedding, suffered severe asthma attacks more frequently and that therefore synthetic bedding does not offer any palpable advantages in exposure prophylaxis compared to feather and down bedding.

As a consequence of the above discussion we strongly recommend to reconsider the advice according to which allergy sufferers should eliminate feather and down filled quilts and pillows from their beds - as a first step toward allergy prevention. Allergyrelated modifications to the bedroom must first and foremost be aimed at the mattresses, as they contain elevated quanities of house dust mite antigen (Der pI), with encasing being a minimum requirement. Moreover, recommendations referring to carpeting in these rooms remain unvaried.