Hofmann, Dietrich (1998)

„Parecer sobre a avaliação da relevância da alergia a penugem (ceratina)”

Nos últimos anos, têm-se acumulado investigações relativas a um aumento de doenças atópicas, especialmente na infância. Tanto para as doenças das vias respiratórias (asma, rinite alérgica), como para o eczema (dermatite atópica), é certo que a frequência das doenças tem aumentado consideravelmente (1). Embora o facto de o número de doentes quase se ter duplicado, como se tem afirmado em alguns trabalhos, não ser incontestável, deve contar-se com uma frequência de asma de pouco menos de 10% na infância (2). Nos adultos, a frequência é superior a 5 % (4).

Principalmente, a investigação imunológica tem demonstrado com clareza crescente, nos últimos anos, que a carga alérgica é uma causa fundamental da reacção inflamatória da mucosa, a qual leva à cronicidade das crises. Tendo em conta a nossa situação climática, discute-se, em primeiro lugar, não só sobre as penugens e os ácaros do pó da casa, mas também sobre epitélios de animais e fungos de bolor, os quais têm uma ação retardada na mucosa, ao contrário do antigénio do pólen, por exemplo. Nos últimos tempos, têm aparecido alguns trabalhos que devem dar lugar a uma reflexão diferenciada sobre a alergia a penas e o seu desencadeamento das doenças das vias respiratórias, o que pretende ser o tema do presente parecer (7).

1. Bases imunológicas das doenças atópicas

Sob doenças atópicas compreendemos os quadros de doença, nos quais está presente uma disposição alérgica caracterizada por uma produção elevada de anticorpos IgE e que é geneticamente determinada.

As doenças mais frequentes que aqui se observam são a dermatite atópica (neurodermite, eczema), a rinite alérgica, a asma e a gastroenteropatia alérgica. O factor decisivo para o aparecimento dos quadros de doença é o tipo de penetração dos alergénios. Assim, é possível comprovar que os géneros alimentícios, bem como os medicamentos e os alergénios que entram em contacto com a pele desencadeiam, em primeiro lugar, doenças da pele e, eventualmente, da mucosa gastrointestinal, enquanto os alergénios que são inalados são capazes de desencadear, basicamente, uma rinopatia alérgica (rinite alérgica) e a asma. Desta forma, e no que concerne ao significado das penugens no âmbito das doenças alérgicas, apenas as doenças da mucosa das vias respiratórias (rinite alérgica, asma) precisam ser consideradas, uma vez que o desencadeamento dos restantes quadros de doenças atópicas por estes alergénios é extremamente improvável e, praticamente, não tem importância.

Esta afirmação também é válida para outros tipos de reação alérgica. As doenças atópicas pertencem às alergias com a chamada reacção de hipersensibilidade do tipo I e são as doenças alérgicas mais frequentes. A reacção de hipersensibilidade do tipo II é representada por uma interacção de células e é desencadeada por proteínas que penetram no organismo.

Este tipo II não é relevante, neste contexto. A reacção de hipersensibilidade do tipo III pode ser desencadeada, fundamentalmente, por penas de aves (periquitos e pombos). Neste caso, os alergénios penetram no corpo através do tracto respiratório, provocando reacções tipo doença nos pulmões ou noutros orgãos. Estas reacções só podem ser controladas pela prevenção rigorosa da exposição. No entanto, esta forma de alergia é praticamente desconhecida no que se refere ao alergénio da penugem, uma vez que o pré-requisito para o aparecimento deste grupo de doenças (alveolite alérgica) é uma exposição prolongada aos alergénios em concentração elevada. Quanto à penugem, isto poderia afectar, quando muito, um empregado da indústria de penugem que se dedique ao enchimento ou a uma actividade semelhante. Esta forma de alergia não se verifica no resto da população. A reacção de hipersensibilidade do tipo IV (alergia de contacto) pressupõe um contacto demorado e intensivo com a pele do doente, o que também não é concebível no caso da penugem. As chamadas reações pseudo-alérgicas são basicamente alergias a medicamentos e a conservantes alimentares. Neste caso, as penugens também não são relevantes.

Quanto à reacção de hipersensibilidade do tipo 1, o contacto com a mucosa, tanto nas vias respiratórias inferiores, como nas vias respiratórias superiores, em caso de sensibilização existente contra este antigénio, leva a uma chamada reacção alérgica imediata caracterizada pela tumefacção da mucosa, hipersecreção de um muco com viscosidade variável e por um edema da mucosa ou por um espasmo da musculatura inferior. Esta reacção imediata dissipa-se, sem tratamento, passado pouco tempo. No entanto, e esta informação é de importância decisiva, essa reacção é seguida por uma reacção imediata retardada, nas 8 – 16 horas seguintes, provocando novamente reacções da mucosa. Durante a 2ª fase, tem lugar uma migração das células inflamatórias para a mucosa. No seguimento disto, a região afectada das vias respiratórias tornou-se hipersensível (hiperreactividade). Nesta situação de sensibilidade aumentada, outros estímulos que actuam sobre as mucosas como, por exemplo, o ar frio, o nevoeiro, o esforço físico ou factores psíquicos são agora capazes de desencadear uma reacção tipo doença. Isto significa concretamente que a inalação prévia de alergénios leva a uma reacção secundária retardada que se traduz, por sua vez, na cronicidade da doença. Isto aplica-se especialmente aos alergénios que actuam permanentemente sobre as mucosas, em particular, os ácaros do pó da casa e os fungos de bolor; em princípio, as penugens (ceratina) também podem produzir o mesmo efeito. Sendo assim, estes alergénios ocupam uma posição-chave no aparecimento e na cronicidade das doenças de asma ou rinite crónica.

2. Alergénios inalados

Os alergénios inalados mais importantes são, para além do pólen, os epitélios de animais, o pó da casa e os fungos de bolor. Assim, desde há alguns anos, sabe-se que o pó da casa é composto por uma mistura de mais de 50 substâncias diferentes que, em grande parte, são pouco antigénicas e muito variáveis. Sabe-se também que o antigénio principal do pó da casa é representado por diversos ácaros do pó da casa. Os antigénios mais raros, que devem ser chamados de alergénios, são as penugens e os dejectos de baratas, da chironomidae e de traças, pelo que a última hipótese não é relevante, neste contexto. O presente parecer trata, em primeiro lugar, da importância das penugens e, em segundo lugar, da problemática relativa à possibilidade do aparecimento de biotopos para ácaros do pó da casa em edredões e almofadas de penas e penugem.

2.1 Penas e penugens

Nos últimos anos, foi possível depurar minuciosamente e standardizar as soluções para testes alergológicos. O mais tardar, desde esta altura, tornou-se evidente que o antigénio das penas desempenha apenas um papel marginal no desencadeamento directo dos sintomas. Em 1994, um trabalho de Linna, et al. (5) demonstrou que em mais de 80 % dos indivíduos testados, que apresentaram reacção positiva a um teste de alergia a penas, também puderam ser comprovadas reacções positivas ao ácaro do pó da casa dermatophagoides pteronyssinus. Daqui os autores concluíram que as soluções disponíveis para o teste, nessa altura, não eram puros extractos de penas e que continham ainda uma quantidade considerável do antigénio dos ácaros.

Reacções alérgicas mais fortes como, por exemplo, um teste de fricção positivo ou ainda um teste de provocação por inalação positivo com o antigénio das penas quase não se conseguem obter na investigação alergológica; mas, por outro lado, as reacções ao teste cutâneo não comprovam a existência do alergénio das penas ao nível da mucosa. Com base na literatura actual e em experiências pessoais, é possível afirmar sem hesitação que o antigénio das penas (ceratina) não tem praticamente nenhuma importância no desencadeamento de doenças das vias respiratórias (febredos-fenos, rinite alérgica crónica, asma), uma vez que a potência alérgica do antigénio das penas (normalmente examinado como mistura de penas de ganso, pato e galinha) tem de ser classificada como extremamente baixa ou mínima. Esta observação levou a que muitos alergologistas, até por motivos de custos, não considerassem mais o antigénio das penas nos seus testes. Além disso, este facto contribui também para que, em muitos dos manuais ou compêndios sobre alergologia publicados recentemente, o antigénio das penas já quase não seja considerado como substância independente e como factor desencadeador de doenças alérgicas; um desenvolvimento que pode ser registado em todo o mundo. Resumindo, podemos concluir que o antigénio das penas é considerado insignificante em todo o mundo, mesmo sob o aspecto alergológico.

2.2 Ácaro do pó da casa como contaminador de camas com penas

O antigénio principal do pó doméstico é composto pelos diversos ácaros do pó da casa, pelo que os dois tipos principais dermatophagoides pteronyssinus (ácaro do pó da casa em sentido restrito) e dermatophagoides farinae (ácaro da farinha) são os mais propagados. Outros antigénios de ácaros podem ser encontrados em grande intensidade, especialmente, nalguns ambientes rurais, mas do ponto de vista epidemiológico, eles têm uma importância menor. O alergénio real do ácaro do pó da casa é composto por componentes de excrementos e, embora com pouca importância, por partículas de pó resultantes da decomposição dos ácaros que se encontram em grande número, principalmente, no pó da cama. Isto deve-se ao facto de a base de alimentação do ácaro do pó da casa serem escamas de pele humana e animal e de os ácaros se reproduzirem especialmente bem com temperaturas que rondam a temperatura do corpo (acima dos 30 ºC) e com uma humidade do ar relativamente alta (acima de 55 %), adquirindo assim relevância a nível quantitativo. Neste caso, são importantes os nichos, nos quais os ácaros escapam à acção de aspiradores e aparelhos semelhantes (estrutura do material). A cama é o local ideal para se encontrar estas condições. É interessante verificar que muitos materiais, estofos e têxteis são povoados por ácaros, em muito pouco tempo, pelo que habitações ou camas novas rapidamente se tornam no alvo de uma infestação uniforme.

O ácaro deve ser especialmente discutido no contexto das penugens, uma vez que a literatura especializada relativa ao tratamento das alergias ao ácaro do pó da casa refere constantemente, e de forma estereotipada, em quase todos os manuais e compêndios de destaque, que a roupa de cama e as almofadas com penugens são um solo fértil para os antigénios do ácaro, e que os ácaros encontram condições de vida propícias, especialmente em materiais antigos.

É verdade que sempre se têm elaborado trabalhos que procuram, de forma enérgica, acabar com este preconceito (Jürgens 6), mas principalmente, nos últimos tempos, têm vindo a ser publicados trabalhos em periódicos importantes da especialidade médica que já não podem ser ignorados na literatura especializada (7, 8, 9).

Especialmente com base nas investigações de Jürgens (6), está provado que um dos locais cruciais para os ácaros é o quarto de criança, devido às condições climatéricas existentes, uma vez que aqui persistem hábitos de arejamento insuficientes e, principalmente, a existência de colchões inadequados com condições microclimáticas propícias aos ácaros favorece o seu alastramento. É explicado que no importante ambiente da cama, sem dúvida, o destinatário mais importante para a prevenção da exposição, pouca é a relevância da almofada e do edredão, se se der especial importância ao revestimento (10). Quanto a este assunto, é imprescindível considerar as investigações do grupo de trabalho de Wahn (11), nas quais se demonstra que um revestimento (encasing) consequente, mesmo que seja só dos colchões, já leva a uma redução clara da quantidade de ácaros em cada habitação e que cerca de um ano após o início do revestimento dos colchões com uma capa de poliuretano, a sensibilidade mensurável das vias respiratórias (hiperreactividade) regrediu consideravelmente.

No trabalho de Jürgens é também demonstrado que almofadas e edredões com penas não constituem um foco para uma colónia de ácaros especial. Das 192 amostras de almofadas analisadas, verificou-se que a quantidade do alergénio do ácaro era negativa em 78% dos casos e que nos restantes 22% a quantidade de ácaros era tão baixa que poderia ser classificada de inofensiva a nível alergológico (menos de 10 ácaros por 0,1 g de pó). Resultados semelhantes foram também constatados em 41 casos de edredões de penas e penugem.

Um encasing (revestimento) adicional para camas mais antigas anula, desta forma, o risco. É importante considerar também a observação de Kemp que foi publicada no respeitável British Medical Journal, segundo a qual as almofadas enchidas com poliéster apresentaram um valor significativamente mais alto de Der pI, a substância principal do alergénio do ácaro, nomeadamente, um valor bastante mais alto do que as almofadas enchidas com penugens (o quociente era de 3,5/8,5, almofadas de penas/almofadas de poliéster). Este estudo refuta a antiga afirmação de que as partículas alergénicas se deslocam com mais facilidade em almofadas de penas, podendo ser também inaladas mais facilmente, do que em almofadas sintéticas; é evidente que isto parece não ter qualquer importância. É pertinente considerar também a observação de Strachan (7), segundo a qual, a frequência de casos de asma em habitações com almofadas de penas era menor do que em crianças, para as quais se utilizam materiais sintéticos. Estes autores atestam com clareza que a eliminação de edredões de penugem e de almofadas de penas não reduz a frequência das crises de asma. Segundo as observações dos autores, este facto aplica-se especialmente às almofadas sintéticas (com borracha esponjosa) que representam um risco 2,7 vezes mais alto para o aparecimento de crises asmáticas graves.

Naturalmente, a existência de animais domésticos na própria habitação desempenha também um papel importante, uma vez que a quantidade de ácaros é aumentada pelos animais domésticos, já não contando com a possibilidade de se contrairem alergias em relação ao animal em questão.

Resumindo, é demonstrado neste estudo que, em particular, as almofadas sintéticas e os animais domésticos aumentam claramente o risco do aparecimento de asma grave. É explicado concretamente que a evicção de edredões de penas quase não traz vantagens para as crianças. Em 1997, Strachan (8) sublinhou novamente no British Medical Journal que a dispneia asmática grave em crianças que dormem com almofadas de penas é significativamente reduzida e que não devem ser decretadas mais proibições relativas às penas, sem que sejam efectuados estudos minuciosos que comprovem ou desvalorizem a utilidade de edredões e almofadas de penas. Um complemento importante para todas estas investigações é o trabalho de Marks (12). Este autor verificou que, no caso das crianças em idade escolar, na Austrália, a quantidade de ácaros do pó da casa nas habitações das crianças com alergias ao ácaro do pó da casa não era superior à dos grupos de controlo.

3. Avaliação sumária

Com base nas considerações anteriores, é possível comprovar o seguinte, tendo em conta os trabalhos mais recentes na literatura:

O antigénio da penugem (ceratina) tem uma importância marginal como antigénio independente no desencadeamento de doenças alérgicas.
As almofadas e os edredões de penas não são focos para quantidades especiais de ácaros do pó da casa; estes encontram-se também em materiais sintéticos, pelo menos, com a mesma intensidade.
Um revestimento (encasing) adicional anula o grau de infestação das almofadas e dos edredões.
Os focos reais para os ácaros do pó da casa estão invariavelmente localizados na cama do doente; como foco principal é apontado o colchão que também carece de encasing.
Os contributos na liberatura comprovam que as crises asmáticas mais graves ocorrem, pelo menos, com mais frequência em crianças que dormem com edredões e almofadas sem penas e que não há vantagens perceptíveis para a prevenção da exposição em relação às penas.
Consequentemente, a recomendação de retirar, por princípio, os edredões e as almofadas de penas do quarto do doente com uma doença das vias respiratórias deveria ser eliminada da literatura especializada orientada para a medicina.

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4. Literatura

Burr, M.L. et al: Changes in asthma prevalence: two surveys 15 years a part (1989). Arch. Dis. Child. 64, 1452-1456
Mutius, E. v. et al: Prevalence of asthma and allergic disorders among children in united Germany (1992). BMJ. 305, 1395-1399
Reinhard, D.: Asthma bronchiale im Kindesalter (1996). Springer-Verlag Berlin-Heidelberg
Wettengel, R. et al: Asthma, medizinische und ökonomische Bedeutung einer Volkskrankheit (1994). EuMeCom, Stuttgart
Linna, O. et al: Immunologic cross-reactivity between hen's feather and housedust- mite-allergen extracts (1994). Allergy 49, 795-796
Jürgens, H. W.: Hausstaubmilben und Bett (1992). Der Kinderarzt 23, 1884-1889
Strachan, D.P. et al: Home environment and severe asthma in adolescence: a population based case-control study (1995)
Strachan, D.P. et al: the risk of wheezing in children using feather pillows (1997).
Kemp, T.J. et al: House dust mite allergen in pillows. BMJ. 313, 916
Owen, S. et al: Control of house dust antigen in bedding (1990). The Lancet 335, 396-397
Ehnert, B. et al: Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduce bronchial hyperactivity in sensitive children with asthma (1992)
Marks, G.B. et al: Mite allergen (Der pI) concentration in houses and its relation to the presence and severity of asthma in a population of Sidney schoolchildren (1995). JACI 96, 441-448

„Parecer sobre a avaliação da relevância da alergia a penugem (ceratina)”: Zusammenfassung

Com base nas novas revelações na área das doenças alérgicas, tem sido salientado com evidência crescente, nos últimos anos, que as penugens têm apenas uma relevância marginal no que se refere às diversas formas de reacções alérgicas. Mesmo no caso das doenças alérgicas das vias respiratórias, como a asma e a rinite alérgica, o alergénio real não é a ceratina das penugens, mas sim, essencialmente, o ácaro do pó da casa.

Os trabalhos mais recentes, nos últimos tempos, evidenciaram claramente que as almofadas e os edredões de penas não são os focos para as grandes quantidades de ácaros do pó da casa e que estes também podem ser encontrados em materiais sintéticos, pelo menos, com intensidade igual. Além disso, foi possível demonstrar que um revestimento adicional (encasing) diminui o grau de infestação, e que, em consequência desta medida, também regride a hipersensibilidade alérgica da mucosa das vias respiratórias (hiperreactividade), o que faz melhorar o quadro geral de doença.

Uma outra revelação é o facto de crises de asma graves ocorrerem com mais frequência em crianças que dormem com edredões e almofadas sem penas e que istonão representa nenhuma vantagem evidente para uma prevenção da exposição em relação às penugens.

Pelos motivos mencionados, torna-se necessário reformular a recomendação de retirar, por princípio, as almofadas e os edredões de penas do quarto de dormir dos doentes com alergias, de certa forma, como primeira medida de prevenção contra alergias. O saneamento do quarto de dormir deve incidir, em primeiro lugar, sobre os colchões, devido ao grande teor do antigénio do ácaro do pó da casa (Der pI), tendo o encasing como medida mínima. Além disso, mantém-se a recomendação relativa a tapetes e alcatifas nos quartos em questão.